NEJM的一篇困难气道管理的综述。前面的内容尽管老生常谈，但确实非常实用，也有很多困难气道相关指南。后面有一个之前未存接触的困难气道拔管。临床中常会遇到此类问题，如困难气道的拔管时机，拔管时注意事项，如何确保患者安全。
内容基本按照发表于2012年anesthesia杂志中英国困难气道学会气管拔管的管理指南为基准。他将安全拔管的主要目标定义为：一旦拔管失败，须确保氧气输送不间断，并且有再次气管插管的后备计划。其中
气管拔管失败的危险因素
包括功能性气道阻塞（如肌无力或认知状态受损）、解剖性气道阻塞（如气道水肿或分泌物过多），以及心肺问题（如液体超负荷或功能余气量受损）。而
困难气道的气管拔管与以下危险因素相关
：原有的气道困难（如肥胖和误吸风险）、围手术期气道恶化（如手术导致的水肿）、气道入路受限（如颈椎固定和下颌钢丝固定）和前面讲述的一般气管拔管失败危险因素。
困难气道拔管大致分为四个步骤（如图所示）：Step 1: plan extubation（计划拔管）；Step 2: prepare for extubation（准备拔管）；Step 3: perform extubation（实施拔管）；Step 4: post-extubation care（拔管后管理）。每个步骤都要注意几个问题。流程图包括两个部分：低风险拔管及存在潜在风险拔管。但临床问题总是十分复杂，指南也只能给出一个总的原则，关键还是在于操作者对患者的正确评估，以及对应急预案的熟练程度。
在指南的第三部分实施拔管中，提到了喉罩过渡，气道交换条以及瑞芬太尼输注技术。其中瑞芬太尼技术也是一直推崇的方法。平时临床中不仅可以用于困难气道病人，也可以用于普通病人的气管拔管，比如心脑血管或胸腹部大手术。瑞芬靶浓度4-6ng/ml可以使50%患者切皮时无交感神经反射。气管插管的靶浓度则需要4ng/ml，术中维持把靶浓度在2–5ng/ml之间。
瑞芬在1-1.5ng/ml时可有效抑制患者气管插管的咳嗽反射，增加气管插管耐受性。而患者的镇静评分为3-4分，可以按照指令活动。在2-3ng/ml时可引起呼吸抑制。因此我们可以在拔管之使用瑞芬太尼的靶浓度调节至1-1.5ng/ml，观察患者的潮气量，氧合情况，并排除其他危险因素，安全拔管。
1 Consider postoperative analgesia. If appropriate, administer intravenous morphine before the end of the operation.
（瑞芬的短效作用，因此操作结束前应适当术后镇痛）
2 Before the end of the procedure, set the remifentanil infusion at the desired rate（操作结束后适当调整瑞芬浓度）
3 Antagonise neuromuscular blockade at an appropriate phase of surgery and emergence，
Discontinue anaesthetic agent (inhalational agent or propofol)
（停药后应完全拮抗肌松，防止肌松残余，吸入麻醉药需代谢完全，防止烦躁及镇静过度）
4 Laryngoscopy and suction should be performed under direct vision if appropriate
（清除口腔异物，充分吸引，防止误吸）
5 Do not rush, do not stimulate, wait until the patient opens their eyes to command，
Discontinue positive pressure ventilation
（自然睁眼，停止正压通气）
6 If spontaneous respiration is adequate, remove the
tracheal tube and stop the infusion
（自主呼吸恢复，潮气量可，拔出气管导管，并嘱患者深呼吸，注意管道内残余药物）
7 After extubation, there is a risk of respiratory depression and it is essential that the patient is closely monitored until fully recovered
（拔管后继续观察直至全部恢复）
