编者按：
为了更好的医疗健康服务是我们的使命，医改发展至今，我们不仅关注头部大医院，地市级医院亦是我们关注调研的对象，从现状、困难、如何定位、发掘优秀案例等角度出发，我们一直努力将更全面的三医协同与发展生态呈现给行业，与此同时，我们致力于成为决策者与践行者沟通交流的桥梁与平台。
此为关注地市级医院发展系列报道的第二篇。我们一直在发掘更多地市级医院探索实践的优秀案例，欢迎您留言并与我们联系。
「你可以换院长，但不能‘摆烂’。」一位院长面对当前地市级医院发展处境时感慨。
一面是区域医疗规划下，各地推动优质医疗资源扩容、下沉，区域床位持续增加，省级大三甲医院建分院区；另一面是，老龄化加速，看病人数增多，但医保「大盘子」增速缓慢，病种点值「贬值」，对于地市级医院来说，无法拒绝病人，但未来「收一个亏一个」的处境越发明显。
某市中心医院副院长赵燃（化名）将地市级医院如今面临的困难总结为几点：医院运营压力较大、优秀医疗人才匮乏、留住患者难度较大、科研创新和成果转化能力不足等。
具体来看，2022年7月，国家卫生健康委发布《关于2020年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析情况的通报》，通报显示，在亏损医院中，长短期借款类债务占负债总额的比为29.22%，长短期借款债务风险增大，运营风险较高。此外，在药品零加成下，实施DRG/DIP管理等虽然减缓了医疗费用上涨速度，却对医院运营成本的合理补偿不足。近日，北京大学国家发展研究院教授李玲接受凤凰网专访时表示，目前国家财政对公立医院的投入不超过8%，很大部分需要靠医院自己。多位医院院长也向健康界印证了这一说法，实际财政对医院的投入在10%左右。
「特别是给地市级医院带来较大经济压力」，此外，因为处于「夹心」位置，山东一家地市级医院床位使用率从2014年的88%下降到2023年的80%，该院院长进一步表示，「DRG/DIP下住院平均收费下降、区域医保基金总额和结余减少和亏空等严峻挑战始终存在。然而，由于为了业务的进一步拓展和提升，又逐年增加人员及提升硬件设施等，更加剧运营的压力」......
压力很大，除了上述困难，还有很多问题需要面对和解决，地市级医院长期不被充分重视，院长们也只能时刻寻找发展机会，在「夹缝」中寻找生路，但更多的是疑问：「地市级医院该何去何从？」
大三甲医院开到「家门口」
区域医疗规划合理性如何评估？
7月16日，郑州大学第一附属医院西院区开诊，正式进入「一院五区」的时代，占地56.02亩，15个病区600张床位，距离另外一个院区河医院区5.4公里，五个院区共16000张床位。
按照官方介绍，郑大一附院西院区是河医院区服务功能的延伸与补充，主要是为了推动优质医疗资源扩容和均衡布局。
在外界看来，此次郑大一附院的「一院五区」发展格局的形成，让人联想到2010年，时任郑大一附院院长阚全程在年会上高歌一曲《爱拼才会赢》，曾经的那个「做大做强」的郑大一附院似乎又回来了。但实际上，郑大一附院作为河南省较强大三甲的定位，在区域医疗规划中需扮演一些角色，而医院的发展战略其实聚焦的是「做优做高」。
从西院区的位置来看，这里曾是在建的民营系郑州郎辉医院，因为纠纷等原因烂尾，西院区也被当地人认为是被「接盘到手里的院区」。
除了同城建分院，还有更多跨省市建院，比如一家省级医院下沉到市里建个分院。为统筹医疗卫生资源分布，避免部分地区超规模、超标准建设医院，导致县域医疗资源被「虹吸」，国家卫生健康委2022年印发《医疗机构设置规划指导原则（2021-2025年）》（国卫医发〔2022〕3号），提出要促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，重点强调公立医院「不跨省设立分院区」。并依据数学模型测算结果给出具体指导：
R≤1，医院暂不适宜建设分院区；
1
R≥1.3，医院在人员储备基础上，视情发展分院区，控制单体院区规模。
原则上，到2025年末，符合条件的公立医院举办分院区不得超过3个。
图：医院建设发展阶段测算模型
相比建分院，不同医院待遇不同，北部某市人民医院副院长刘峰（化名）对健康界表示，一般省级医院的扩张意味着政府投钱，医院只需要拎包入住，在运营上不会因基建有太大压力。对于市级政府来看，优质资源下沉，对当地百姓就医是好事，但实际上，这对于当地已有的医院是一种「竞争和空间的挤压」。
地方政府不倾向扶持当地已有的地市级大三甲嘛？很多院长谈到这里很是羡慕一些强扶持的政府，但更多是「没人管你」。
在访谈中，区域医疗规划合理性如何评估，被多位院长提及。通常情况下，应按照地区人口、经济情况等进行医疗资源配置。健康界翻看多个省、市（地区）的区域医疗规划，发现由于城区外扩，从空间布局上，医疗资源多集中在老城区，导致新城区医疗服务短缺，更多采取的措施是，建分院、引进优质资源，扩充人均床位数。在多个区域医疗规划中，尽管全市的床位使用率仅有70%多，但医院数量的规划增幅较大。
而按照规定，原则上，公立综合医院床位使用率低于75%、平均住院日高于9天，不再增加床位。
大三甲持续扩容，这是地市级医院必须且正面对的。
之前是跨省就医将人才、医保资金「虹吸」走了，现在直接到家门口了。
某市第一医院党委书记姚志根（化名）对健康界表示，地市级医院确实处在「夹心层」，面临的是省级医院的优质医疗资源扩容，就会造成「人才被虹吸」、「手术病人被虹吸」，这些医院大规模扩张后，很多资源也被抢去，姚志根举例，「比如说省级区域医疗中心建设项目被抢去」，让地市级医院更难。
「省级医院在此情况下可以获得更多经费扶持，进入良性循环，但对地市级医院来说可能就轮不到，原有的区域医疗规划被打破。」姚志根表示。
毕竟在医疗资源引进的态度上，可能各级政府的态度不同。
而当一个区域内存在足够多的医院，且医院发展不注重差异化时，就会发生争抢「医保总额」的情况。
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点值「贬值」加速
病人收一个亏一个
病种点值「贬值」，患者收一个亏一个，是目前地市级医院较为担忧的。
按照多地的医保市级统筹的方案，医保盘子固定，医保局不再是医院花多少，医保就支付多少，而是总盘子固定，各家医院谁看的病多，谁得到的医保资金就多，在「存量里找食」。对大多走综合路线的地市级医院来说，省级医院分院的到来，无疑是「虎口夺食」。
与此同时，「全国同一病种点值不同，一些地方看病费用高一些，一些地方看病非常低，但药品、耗材全国统一集采，挂网价统一，也就意味着不同医院成本差不多，但每看一个病的费用不同，唯一的办法是控制人力成本」。
「疫情过去以后，你会发觉所有医疗机构的病号很多都上来了，每个人的次均费用就会拉低幅度很大，所以说医院未来更不乐观。如果基于人口老龄化，发病率不变的情况下，基数最终的绝对值会变大，但是医保资金没有明显增长，看一个病的费用下降，所以说我认为按照这种模式，未来3~5年经济条件比较差的地市级和县级将会很难。」一位地级市医院院长表示。
如何「降点增值」院长们很关心，但「点值贬值」又是当下乃至很长一段时间需要面对的。
或许在医院普遍面临「点值贬值」的情况下，做好专科建设、差异化发展、与下级医院打好配合，才可以有一定机会。
刊登于《中国医院院长》的《「夹心医院」的战略定位》一文曾举例，西北部某地级市的两家医院采用跟随和竞争的战术，导致当地妇幼保健院坐收「渔翁之利」。
文章回顾到，E医院此前采取跟随战略，Y医院开展什么新技术，E医院则立马跟随，时间差甚至不超过半年。在其他方面，两家医院的竞争也异常激烈，谁也不愿落后于对方。
Y医院更是一度提出了「600元正常分娩」的口号，明确了价格战战略，而在多年的竞争中，已略显疲态的E医院则迅速应战，并提出多项诊疗项目的价格上限，以吸引患者就医......几轮价格战后，两家医院都无法兑现自己的价格承诺，患者满意度下降，Y医院凭借强大的基础挺过了一关，而E医院则被盲目竞争所拖累，其发展遇到瓶颈。与此同时，该市妇幼保健院因为两家医院价格的失利，巩固了其专科地位，迅速发展起来，抢占了该市的部分医疗市场。
从2010年至2014年间，公立医院发展高歌猛进，扩院、大力发展科室，「大而全」。从那个时代走来，当公立医院踏入新一轮医改的长河，发现大而全的时代已过去，规模扩张如今「吃不开了」。
地市级医院在发展中更需要有自身特色。例如，首先研究当地整体医疗布局情况，然后根据DRG/DIP支付中的短缺病种、优势病种等分析；分析哪些病种是患者容易外流的，可以和内外部医院合作，减少患者外流；了解优势病种，「长项进一步加强」；对于一些普通病种，「点值贬值」厉害的，并非疑难杂症的，可以和下级医院合作，例如东部某市第一医院，在基层医院建设「联合病房」等，让病人「上转和下转」都更有秩序，各级医院也更有动力。
地市级医院会更难吗？
一位院长说，他了解到的很多地市级医院、县医院的医院资产负债率都在50%以上甚至100%。
东部某省省级肿瘤医院院长对健康界说，他们地区一旦医院亏损，该院的年度奖金就没了。他觉得三级医院绩效考核，即「国考」已给地市级医院指明了方向，即使和省级医院比不了，也不能就此「弱」下去，还是要在手术、疑难杂症、科研等方面强起来。
他认为，地市级医院应该好好对患者结构进行拆分，「‘分母过大’是不是病人结构不正常，一些小手术该给县医院的揽到自己手里了？」
此外，一个区域内的三甲医院应形成合力，错位发展。但目前来看，一些医院跑得太远，从2010年以来，一度疯狂规模扩张、建床位，壮大科室，如今需要「急刹车」就稍显困难。
2023年1月，国家卫生健康委等六部门发布《关于开展紧密型城市医疗集团建设试点工作的通知》（下称：《通知》），让地市级医院、区级三级综合性医院被「看到」。
《通知》指出：「牵头医院原则上是地市级、区级的三级综合性医院（含中医类医院，下同），成员单位根据疾病预防、诊疗、康复护理等各阶段需要，由网格内相关医疗卫生机构构成，原则上至少包括二级综合性医院或能够提供接续性医疗服务的医疗机构。网格内其他的医疗机构和专业公共卫生机构可自愿加入。鼓励医疗资源丰富地区的部分二级医院转型为康复医院、护理院，作为紧密型城市医疗集团的成员单位，扩大康复、护理、安宁疗护等接续性医疗服务供给。妇幼保健机构、专业公共卫生机构以及提供康复、护理等接续性医疗服务的医疗机构可以根据实际情况跨网格提供服务。」
2017年4月，国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，明确提出在城市主要组建医疗集团、在县域主要组建医疗共同体、跨区域组建专科联盟、在边远贫困地区发展远程医疗协作网等4种医疗联合体模式。此后，医联体向服务、责任、利益、管理共同体发展，全国医联体数量到2023年底达1.8万余个。
国家卫生健康委卫生发展研究中心卫生服务体系研究部副主任苗艳青认为，紧密型城市医疗集团建设，让城市医联体建设进入新阶段，即更加注重医疗的可及性和均等性。
上述中心医院副院长赵燃表示，紧密型城市医疗集团的实施，有助于促使大医院技术资源和管理经验下沉，使地市级医院的医疗能力显著提升。
「但在实施过程中利益分配协调难、信息化水平不足及部分医院参与积极性不高等消极因素会影响整体效能的发挥。与此同时，医保的政策有待进一步改变，助推医疗改革和发展。此外，应当在进一步完善利益分配机制、加强医疗集团内部信息化建设和管理水平、提高基层医务人员的待遇和培训水平上做文章，才能从根本上提升紧密型城市医疗集团的实施效果。」赵燃认为。
赵燃表示，城市医疗集团的推进和建设，最核心之一就是医保政策上改革和支持力度。如果政府牵头，医保方面给予鼎力支持，从绩效，信息化，人才流动或者交流方面给予政策上的支持，相信城市医疗集团会是一个很好的利于医疗的改革和惠民的模式。
地市级医院会更难吗？目前暂无定论，从几位院长对当前地市级医院发展现状与未来发展状况来看，整体情绪并不乐观，但并非「弱者思维」，也没打算摆烂。
正如开头的一位地市级院长所说的，「你可以换院长，但不能‘摆烂’」。
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作者 | 罗春昊
监制 | 章北海
