两票制执行难度大，最终省级药品集采买单？

 ▍来源：思齐俱乐部     作者：曹典君

2017年，“两票制”政策发布终于有了要落地的迹象，其中验票问题成了执行难度的焦点。

2017年1月发布的《国务院办公厅关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》中要求药品流通企业、医疗机构购销药品要建立信息完备的购销记录，做到票据、账目、货物、货款相一致，随货同行单与药品同行。

该月发布的《印发关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）的通知》，提到“公立医疗机构在药品验收入库时，必须验明票、货、账三者一致方可入库、使用，不仅要向配送药品的流通企业索要、验证发票，还应当要求流通企业出具加盖印章的由生产企业提供的进货发票复印件，两张发票的药品流通企业名称、药品批号等相关内容互相印证，且作为公立医疗机构支付药品货款凭证，纳入财务档案管理”。

这意味着公立医疗机构在实施“两票制”时候，需要增加相应人力成本去承担“两票制”核对票面信息的职责，对医院而言这是额外增加的负担。

为了解决此票务审核，可以采取的方案有三：

方案一是医院验票。

有传闻说医院剥离部分药事服务费来支付核对发票的各项成本。根据公立医院补偿机制改革思路，取消药品加成政策后，医院由此减少的收入或形成的亏损，将通过三种途径解决，即增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入。

刚好2017年零加成的政策正式落地，医疗机构纷纷开始增设药事服务费。“两票制”的推动下，医院可能考虑将部分药事服务费支付核对发票的成本，毕竟有好事者统计，一年全国医院为核对发票此事将要增加90亿元的成本，成本如此高昂医院表示hold不住必须要药事服务费填坑。可是医院如此使用药事服务费，合规吗？

羊毛出在羊身上，这笔审核费用的最后承担者变成了患者。问题又来了，“两票制”目标是减少中间环节，降低药价。一旦医疗机构通过增加药事服务费来应对成本，如果药价没有通过招标采购环节降价，那么最终患者所承担了验票成本，与“两票制”所建立的初衷——“破除价格虚高”——明显不符。

此路不通看方案二，即商业流通或药房托管承担该项职责。

医院将药房功能剥离或采取“零库存”方式推动院外配送。然而目前托管药房整个流程并未完善，风险较大，从业人员执业资格较欠缺，未必能承担该职责。

若商业流通企业承担两票制核对的主要职责，那么对于基层和偏远地区医疗机构而言，将要面临被“抛弃”的困境，大型商业流通企业不愿意承担，小流通企业承担不了。商业流通一旦承担此职责，那么配送费要升也是妥妥滴节奏。方案二所导致的费用成本最终还是患者买单。

方案三是药品交易平台、省级采集平台等第三方提供“两票制”核对的服务。

一方面。电子监管、信息化手段核对信息将加快效率；另一方面，信息化手段交给商业流通生产企业担心会泄露机密；综上所述，药品交易平台等第三方作为信息化界面为医疗机构提供核对服务存在需求。药品交易平台、省级采集平台要是搞不定大可以开挂——请税务部门业务支持一下。

浙江、上海、重庆和广东多地管理离“两票制”的执行似乎只有一步之遥：药品集中采购、合同管理、支付和结算将有望在省级药品集采平台上完成，现在最关键的一步是建立药品采购交易符合两票制的要求的线上审核体系。但是线上审核终究不能取代线下流程执行合规性的审查，只能从电子化方面增加效率而已~

综上所述，

谁来验票？

医院验票？要不增收费要不托管去。

商业验票？好吧，能赚钱的区域我承包了。

平台验票？请叫我雷锋。

吃药群众：怎么药价降了我花钱还多了？！

两票制的核心问题现在始终是停留在两票的界定问题。若按安徽所说，“药品生产企业或科工贸一体化的集团型企业设立的仅销售本企业（集团）药品的全资或控股商业公司（全国仅限1家商业公司）、境外药品国内总代理（全国仅限1家国内总代理）、药品流通集团型企业内部向全资（控股）子公司或全资（控股）子公司之间调拨药品是否符合“两票制”相关规定”。这意味着第一票全国仅限1家商业公司或国内总代理。

按照目前的执行，各省的规定都不一样，而且也没有各省形成联网，审核第一票。如果平台之间的信息一旦打通，第一票商业公司或国内总代理基本就只限定一家，目前药品企业各省购买GSP流通企业试图为“两票”再增加一票两票策略将要落空。

各省的认定方式最终决定了“两票制”能否有突破口，从目前自媒体的解读来看，各省的政策和国家版的还是有所差异，看来后门还是保留好了。

“两票制”＋营改增下，虚高价格的药品将要面临票据的法律风险，但是这未必能真正推动药品的虚高价格下降。本君只看到为了保证此政策的执行，吃药群众要交“两票制”税了。

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