【OCC2017】刘健教授：冠状动脉无复流的机制与防治

　　若患者在接受适当的冠状动脉阻塞治疗后仍无法恢复正向的正常冠状动脉血流则视为发生了冠状动脉无复流。PCI时，冠状动脉无复流这一并发症的发生率为0.6%~5%，尤以在大隐静脉桥血管（SVG）PCI、急性心肌梗死及冠状动脉旋切时发生率更高，在PCI治疗含有血栓的病变时其发生率可以高达50%。此外，研究发现，有糖尿病病史以及梗死前无心绞痛患者的无复流发生风险也会增高。

　　冠状动脉无复流的发生是血小板聚集、远端栓塞、冠状动脉微循环痉挛、中性粒细胞栓塞、组织水肿及氧化应激增加等众多机制共同作用的结果。患者病变因素（含血栓病变、SVG植入血管退化、冠状动脉旋切、持续狭窄、夹层、远端大的栓塞等）及临床状态相关因素（年龄≥70岁、糖尿病、再灌注时间较长、基线TIMI分级≤1级、左心室射血分数

　　临床实践中，我们通常采用TIMI心肌灌注（TMP）分级来对冠状动脉无复流情况进行评价。研究发现，TMP分级与接受溶栓治疗的急性心肌梗死患者最终的梗死面积具有相关性，是反映再灌注治疗所实现的心肌挽救程度的可靠指标。

　　目前，有望实现预防冠状动脉无复流作用的措施包括取栓、远端栓塞保护装置、直接植入支架、系统输注糖蛋白IIb/IIIa抑制剂以及冠状动脉内输注血管扩张剂或抗栓/溶栓药物。就取栓而言，鉴于目前尚无证据表明常规进行血栓抽吸能为患者带来显著获益，故尚不推荐PCI患者常规进行血栓抽吸，但是对于血栓负荷较大的患者可考虑应用血栓抽吸装置。就远端栓塞保护装置而言，目前尚缺乏其具有获益的临床试验证据，故不推荐作为STMEI患者直接PCI的常规辅助治疗手段。

　　研究证据显示，远端栓塞保护装置仅能为伴有斑块破裂的患者及SVG病变患者带来临床获益。就支架植入策略而言，研究发现，在不进行预扩张的情况下直接植入支架可能有助于降低无复流的发生风险；对于高危STEMI患者，在直接PCI时选择延期支架置入也有助于降低无复流发生风险，有助于挽救心肌。就药物治疗而言，全身输注糖蛋白IIb/IIIa抑制剂、冠状动脉内应用血管扩张剂或抗栓/溶栓药物、长期应用他汀药物及其他支持治疗可能有助于冠状动脉无复流的预防。但是，目前尚不确定外周输注糖蛋白IIb/IIIa抑制剂能否降低无复流的发生率，故尚不常规推荐应用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂来预防无复流。针对冠状动脉内用药，研究显示冠状动脉内应用血管扩张剂及抗栓/溶栓药物是比较有前景的预防无复流发生的措施。

　　此外，研究发现，长期他汀治疗有助于降低无复流的发生风险，这可能与PCI后他汀治疗能减少心肌损伤、稳定斑块有关。另外，对于伴有低血糖和/或低灌注问题的患者，静脉应用血管加压药、正性肌力药物及主动脉球囊反搏等支持性治疗可能有助于让患者获益。

　　冠状动脉无复流通常表现为急性缺血、心电图改变、胸痛、房室传导阻滞及低血压。其发生会影响患者的预后，与短期及长期不良结局具有相关性。