大部分国家创新药的支付是“患者掏一部分，国家医保掏一部分，商保掏更大的一部分”。
撰文| Qsher
越来越多迹象显示，商业健康险“狼来了”的魔咒，正迎来自上而下的破局。国家医保局“出马”。半个月前（11月7日），国家医保局召开医保平台数据赋能商业健康保险发展座谈会，邀请了多家知名保险公司参与，明确表态要推动医保数据赋能商业健康险的发展，从细节操作层面解决关键问题。就在前两日，有市场消息透露“商保近期会有政策落地，预计11月底医保局还会召开相关发布会”。尽管具体情况尚待揭晓，但这一信号仍给了市场不少信心。险企方也在本月“高调”出动。一日间（11月13日），新华保险直接举牌两大知名药企——上海医药和国药股份，这是险资2024年首次对药企“举牌”。一项对政策敏感度较高的保险公司，此举意味深长，背后也许不仅仅是投资考量。一条较为显性的路径是，未来有望通过与药企的合作，拓展健康保险、健康管理等领域业务，实现产业链的延伸和整合。更早之前（今年9月），保险业发展亦迎来新顶层设计，重磅文件新“国十条”出炉。其中明确提及“探索推进医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台信息交互”。医保基金吃紧已众所周知，商保作为多层次医保体系另一重要组成部分的作用愈发重要。“几个轮子要协同转，不要1个轮子单独转。”如一位产业界人士所言，大部分国家创新药的支付是“患者掏一部分，国家医保掏一部分，商保掏更大的一部分”。然而此前“大腿”是个软腿，很难支撑产业发展，亟需补上商保这一关键环节。将今年来医保局、保险业及药企等各方一系列动作串联起来，背后仿佛形成了集合之力，使“商业健康险”这一长期推进的议题，推到了关键的触点，为行业变革开了一道新的口子。“保险公司的政策敏感性往往要高于药企。”正如一位业内人士所言，新华保险在医药人看来，此举或不单是出于资本考量，而更多是结合政策而行的战略考量。
从投资逻辑来看，新华保险对上海医药和国药股份的举牌，不仅符合当前政策导向和机遇，包含其对医疗健康领域未来发展前景的看好，且有助于优化资产配置、降低风险，契合险资长期投资的理念。而从更长远的产业逻辑来看，或亦有望通过与药企的合作，拓展健康保险、健康管理等领域的业务，实现产业链的延伸和整合。长期以来，实现医保与商保间的合作、链接，成为监管部门、保险公司及药企共同思考的问题，对于解决创新药支付问题至关重要，而这往往需要保险行业与医药产业深度结合。可以看到，商业健康险在中国医疗卫生支出总额占比有限，不足10%，占据主导地位的国家医保体系，成为最大买单方。然而在多重压力下，国家医保面临着巨大的费用控制挑战。因此，国家一直在致力于构建多层次医疗保障体系。早在2020年，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》便提出“加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。”这是医疗保障领域首个中央层级的整体改革文件。彼时，一个十年改革发展目标应运而生——“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。”不过，多层次医疗保障建设并非一日之功。在具体推进过程中，我国虽然形成了多层次医疗保障制度框架，但医保、商保、社会力量之间的有序衔接还存在提升空间，尤其是商保与医保衔接不畅成为老生常谈的问题。一位长期研究医疗保障的业内人士曾向E药经理人指出，“过去在多层次医疗保障体系中的几大力量都在承接各自的职能，政府在做政府的事情，商业机构在做市场应该做的事情，社会组织承担自己的生态拓展，但整体没有有序的衔接。”尽管此前已有诸如惠民保等零星探索，但仍显杯水车薪。商业保险领域也曾尝试构建类似医保的商业保险用药目录，但遗憾的是，这一尝试并未取得实质性进展。目前，惠民保主要由各个企业单独推进，效果有限。毋庸置疑，产业界对商业健康险能够实质性落地并发挥作用，呼吁已久。不过，推广商业健康险难度不容小觑。一方面，需要解决医保数据共享这一关键问题；另一方面，如何激励参保人参与商业保险也是一大难题，长久以来，用户在赔付型的医疗险产品上的支付意愿较低。而现在，就如何解决医保系统数据共享这一难题上，似乎有了解法。最直观的莫过于，今年9月底，上海两家商保公司与12家公立医院“医保+商保”的一站式结算正式落地。进入最大的消费场景公立医院里，实现“医保+商保”的一站式支付结算，对于涉及健康险业务的商保公司而言，是用户感知最方便的举措。除了地方的实践，国家层面同样在发力。就在本月，国家医保局组织的医保平台数据赋能商业健康保险发展座谈会上，保险公司表达了全国统一医保系统平台和大数据赋能商业健康保险发展存在的问题障碍，也对赋能场景、业务需求、路径方式、保障条件等相关内容提出了意见建议。对此，国家医保局党组成员、副局长黄华波指出，全国统一医保平台和大数据是重要的公共资源，各地医保部门要坚持公共资源使用的公益性和公平性，同时要结合医保平台数据具体特点，突出经济性、安全性和可持续性，既要保证商保机构公平竞争、促进降本增效，又要确保群众知情权和信息安全。要有效发挥医保系统平台全国统一、广泛覆盖、标准规范和医保大数据规模大、结构好、更新快等优势，积极赋能商保加快发展，不断完善“1+3+N”多层次医疗保障体系建设。要逐一梳理商保机构提出的关于对接模式、费用成本、公平竞争、标准应用、数据安全、授权便捷性等关键问题，逐一研究提出切实可行解决办法，扎实稳妥推进医保平台和数据赋能工作，更好满足亿万群众多层次医疗保障需求。此前，就保险行业而言，在国新办举行的国务院政策例行吹风会上，国家金融监督管理总局相关司局也同样表示，在数据互联互通方面，促进商业健康保险与医保、医疗、医药协同发展，打通数据堵点和信息卡点，共同推进跨行业跨部门的信息互联互通和联动赋能，让产品的定价更科学、更精准。在医疗健康大数据应用方面，实现商业健康保险就医费用一站式结算，让数据多跑路，让客户少跑腿，让保险理赔更便捷。实际上，自2018年成立以来，国家医保局在支付环节做了不少探索，尤其是基础数据的夯实和共享。
而今，国家医保局无论从工具能力层面，亦或是主观意愿度层面，都让产业界都看到远胜过往的希望，现已行至关键节点：技术条件已经成熟，政府表达了明确支持意愿，企业界也展现出了强烈的参与热情。一切，仿佛天时、地利、人和。这同样暗含着产业的美好预期，也许真到了商业保险可与产业更深结合的时候了。可更关键的是，虽然政策支持，产业内也有诸多探索，但对于企业本身而言，下一步究竟该怎么做？商保往往有两种保障逻辑。一是与基本医保做衔接，实现一站式结算，这就极为考验数据共享能力。二是合作开发单病种的带病体保险，但并非一朝一夕可完成。当然对患者而言，使用场景最方便的莫过于，在医院便能实现一站式结算。此前，我国商业健康险面临的困境大同小异，缺乏具体操作的可行性方案，比如数据库建立、收集和评估标准的建立、支付决策标准，以及退款和退出机制等。就拿此前CAR-T企业积极探索创新支付模式而言，惠民保是一种常见形式，但在早年间惠民保参保热潮后，续保、管理及可持续性等问题凸显，且各地惠民保赔付率差距大，实行措施不一，相关制度机制和数据信息共享平台还需完善。横亘在保险公司和药企之间的“天平”，也亟需找到更好的平衡点。往往，保险公司希望更多健康人投保，尽可能降低投保理赔金额，以扩大盈利能力；但制药企业希望更多参保者获得理赔金额，以扩大患者支付能力，中间便涉及诸多问题，如保险方案的有效设计、保险理赔的有效管理、对医疗行为的必要引导等。这也极为考验保险公司的核心能力建设。对于涉足此类领域商业保险而言，要求更为严格，特别是在经济学测算方面，以及如何加强自身的定价和风险控制等基础能力建设，当前正处于加速探索的关键时期。这就要求保险公司必须转变健康险的发展理念、经营逻辑及战略定位。而对于如何提升支付效率？产业此前也曾有过探讨，商业保险公司可尝试与医药行业进行更深度的合作，探索商保的“药价谈判”模式。当然，不管是国家基本医保还是商业保险，对药企而言，其要求不变，仍然是临床价值，是符合药物经济学框架下的差异化临床价值。
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