【肝癌肝移植介入治疗海峡两岸论坛】两岸交流协作，共促肝癌介入治疗大计

台湾高雄长庚纪念医院鄭汝汾教授 ： HCC 的诊断和治疗

在台湾， 2014 年癌症居男性和女性死亡率第一位，肝癌居男性癌症死亡第二位，居女性癌症死亡的第一位，但随着乙肝疫苗的普遍使用，台湾肝癌的发病率和死亡率有所下降。台湾 Ⅰ 期、 Ⅱ 期和 Ⅲ 期肝癌 5 年生存率分别为 51% 、 35.8% 和 11.5% 。 肝癌患者多同时存在 3 个疾病，肝炎、肝硬化和肝肿瘤，而肝癌治疗手段中只有肝移植可以同时治好这 3 种疾病。台湾长庚医院肝移植治疗 Ⅰ 期、 Ⅱ 期和 Ⅲ 期肝癌 5 年生存率分别为 93.3% 、 88.1% 和 62.5% ，而 TACE 治疗 Ⅰ - Ⅲ 期肝癌的 5 年生存率分别为 45.9% 、 38.1% 和 9.1% 。

肝癌在强化 MR 和 CT 上典型的表现为快进快出， CT 联合 MR 可将肝癌诊断的准确率提高到 81.2% 。但对于小肝癌（＜ 20mm ）， CT 和核磁诊断准确仅为 72.5% ，使用含铁造影剂的 MR 检查，因肝库否细胞吞噬铁剂，可将小肝癌诊断准确性提高到 80.8% 。

肝癌治疗分为两大类，根治性治疗包括消融、手术和肝移植，非根治性治疗包括化疗栓塞、索拉非尼、对症支持治疗。 TACE 技术已经应用了几十年，从传统的碘油栓塞发展到药物洗脱微球动脉栓塞化疗（ DEB-TACE ）。研究显示： 1044 例肝癌患者行 TACE ， 5 年生存率为 26.9% 、 10 年生存率为 14.6% 。无论肿瘤栓塞效果多理想，瘤体都会残存部分肿瘤细胞，导致后期的肝内复发或肝外转移。而肿瘤降期治疗后可考虑根治性治疗方案如手术切除。肿瘤降期的预测因素可能为 AFP 、 PET-CT 等。 PET-CT 阴性和阳性肝移植患者的 1 年生存率分别为 97% 和 75% 。

新的技术进步给我们带来了新希望，药物洗脱微球将化疗药物加载至球体，经微导管直接注射入肝肿瘤内，微球可缓慢释放化疗药物，有效的释放时间长达 36 天。化疗药物在肿瘤内内浓度较高，在正常肝脏组织及全身浓度低，避免了全身化疗药物毒性和肝功能损伤。台湾长庚医院在 340 例（ Ⅰ 期 133 例， Ⅱ 期 146 例， Ⅲ 和 Ⅳ 期患者较少）接受 DEB-TACE 治疗 HCC 的单中心研究显示，总体 CR 率 40.6% ， PR 率 22.6% ， SD 率 26.5% ， PD 率为 10.3% 。药物洗脱微球栓塞前 AFP 为 520ng/ml ，栓塞后降至 24.58 ng/ml 。与同期 c-TACE 对比 3 年生存率分别为 75.3% vs 58.8% ，药物洗脱微球有效提高了 3 年生存率。

浙江大学附属第一医院 孙军辉教授： 肝癌的介入治疗发展

在北美、中国和其他亚洲国家 TACE 是最常用的治疗手段。 61.9% 肝癌患者接受介入治疗， TACE 占介入治疗 91.4% 。 TACE 分为 c-TACE （碘油 + 化疗药物 + 明胶海绵，碘油 + 化疗药物 + 微球 / 微粒）和 DEB-TACE （药物洗脱微球）。孙军辉教授分享了本院的单中心研究， 2015 年 11 月至 2017 年 4 月，在浙一肝胆胰治疗中心接受 DEB-TACE 治疗的 74 例患者，化疗药物选择表柔比星，按照 mRCIST 标准评估疗效。 CR 9 例（ 12.2% ）， PR 44 例（ 59.4% ）， SD 10 例（ 13.5% ）， PD 10 例（ 13.5% ）。单发病灶、病灶小于等于 3 个以及无 cTACE 病史患者具有 ORR 更高的趋势，且有统计学差异。术中及术后 24 小时后，不良反应少，显示 DEB-TACE 治疗 HCC 患者有较好的安全性。术中及术后 24 小时发生高血压的患者为 8.3% 。患者总体一周后肝损伤加重，但 1~3 个月后，患者总体肝损伤情况与基线相比无差异，说明 1~3 个月患者总体肝功能恢复至基线期水平。显示 DEB-TACE 治疗 HCC 患者具有较好的临床有效率，且不良反应轻。

会议的第三部分由浙江大学国际医院的曹国洪教授分享了几例有代表性的微球栓塞病例，同时也带给了我们很多思考：

DEB-TACE 的疗效在哪些方面优于 c-TACE?

微球粒径的选择，是否粒径越小越好？

微球栓塞终点选择？是彻底栓塞还是保留大分支？

胆道并发症是否多于 cTACE?

特邀嘉宾鄭汝汾教授为我们解答了以上疑惑：从鄭汝汾教授的个人体会出发，无论是生存率还是肿瘤治疗的客观有效率， DEB-TACE 的疗效明显优于 cTACE ；对于大肿瘤（＞ 5cm ）的治疗，过小粒径的微球可能不适合，可能不良反应发生率会升高，但需要更多临床治疗经验以明确不同粒径对不同直径肿瘤治疗的获益区分。 3cm 或 5cm 以上肿瘤选择 300~500μm 粒径的微球是最恰当的。关于栓塞终点的选择鄭汝汾教授的观点是：近似血流停滞，也就是 3-5 个心跳造影剂在透视下消失，原因是已有临床研究证实如果肿瘤供血动脉或者肝动脉分支被完全栓塞将导致肝脓肿和胆管缺血性损伤发生率明显升高。对于最后一个关于胆道病发作的问题，鄭汝汾教授的经验是， DEB-TACE 较 c-TACE 的胆道并发症可能多一些，但经验丰富的医生可以通过超选操作避免这个问题。