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12月13日，湖北省医保局发布消息，湖北省医保局曝光台2024年第三期曝光典型案例。这是湖北省今年第三次发布医保监管典型案例，
涉及多家医院检验科，因违法违规被查！
经调查，该院存在：涉嫌虚构医药服务项目。2022年至2023年期间，
在检验人员从未到岗、未操作过检验设备情况下，多人仿签冒用医师签名出具检验报告；
多份病历超声医学影像与时间不符，报告结果高度雷同。
经调查，该院存在：一是涉嫌伪造医学文书。2022年－2023年期间，该院篡改超声影像报告、心电图报告、DR报告，存在部分患者超声检查报告单出具时间与影像图片上显示的时间不一致，报告单检查部位与影像图片显示部位不一致问题，涉及17人次。二是串换诊疗项目。
将“血清肌酸激酶－MB同工酶活性测定”串换为“血清肌酸激酶－MB同工酶质量测定”，将腺苷脱氨酶测定“酶法试剂”串换为“仪器法”套高收费，涉及3529人次。
经调查，该院存在：一是将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算问题。2022年－2023年期间，该院皮肤科将治疗雀斑、黄褐斑所开展的“脉冲激光治疗”等不属于医保支付项目纳入医保门诊统筹报销，涉及107人次。二是串换项目。
将血清肌红蛋白测定“免疫荧光法”串换为“化学发光法”、将血清肌钙蛋白I测定“免疫荧光法”串换为“化学发光法”套高收费973人次。有关问题涉及违规金额149988.43元。
此前，湖北省医保局已发布2期医保典型案例，同样涉及多家医院检验科。
2024年9月30日，湖北省医保局发布了第一期医保典型案例：
一、武汉天安医院。
经查，该院存在：一是
涉嫌虚构医疗服务项目。该医院血常规、血型单特异性抗体鉴定等检验项目检查记录数据与医保结算数据不一致。
二是分解项目收费。发现核磁共振仪检查有107人次存在分解项目收费。三是不合理用药。该院存在不合理使用药品人凝血因子Ⅷ的问题。
二、武汉康元医院。经查，该院存在：一是虚记收费。
发现该医院存在虚记检查DR费、“血清光抑素”检验费用、
“14＊17感绿片”耗材费用问题。
二是串换收费。该院存在串换“肌红蛋白测定、肌钙蛋白测定、钙测定、丙肝抗体测定”收费问题。
三是重复收费。该院存在重复收取灸法、穴位贴敷、中频、各种推拿、红光治疗等费用问题。
超标准收费。该院存在超标准收取糖化血红蛋白、
超声计算图文、2级护理等费用问题。
三、大冶朋仁医院。经查，该院存在：一是不合理收费。该院未按中药封包技术操作规范进行康复治疗，不能提供该治疗项目使用的药物。二是重复收费。该院在收取偏瘫肢体综合训练的同时收取关节松动训练、其他推拿治疗费用等项目。
三是多计费用。该院“载脂蛋白E”出库单数量3000人次，实际向医保申报3200人次，多计费200人次。
共计造成医保基金损失金额61.12万元。
2024年11月6日，湖北省医保局发布了第二期医保典型案例：
一、潜江优抚医院。经潜江市医保局调查，该院存在：一是重复收费。该院中频脉冲电治疗、四肢血管彩超、
血清间接胆红素测定等涉嫌重复收费违规问题。
二、咸宁市红济中医医院。经咸宁市医保局调查，该院存在：一是诱导住院。该院以介绍病人数量为依据的绩效分配制度，给医护人员定任务、下指标，每拉1人住院付介绍费100元。二是涉嫌虚假住院。在调取该院HIS系统（医疗管理系统）数据时发现，该院在登记住院患者信息时，共有736人次患者联系方式登记为该院工作人员电话号码，经调查询问相关医护人员证实部分患者涉嫌虚假住院。
三是涉嫌伪造医学文书。在该院医师工作站现场发现病历及检验报告单模版，不同患者病史诊断、治疗方案，病历内容高度雷同，疑似通过模板编写病历。
2024年8月24日，国家医保局发布动态，公布了近期国家医保局运用大数据对2023年以来部分定点医疗机构实施糖化血红蛋白检测的情况进行筛查。各地医保部门通过核查线索、组织定点医疗机构自查自纠等多种方式已经追回医保基金近6000万元，约谈定点医疗机构5183家次，协议处理3695家次，行政处罚240家次。
《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定，对定点医药机构违反诊疗规范过度检查的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。
值得注意的是，检验领域中有些被视为违规的操作，在临床实践中却屡见不鲜，以至于许多人误将其视为常规、正确的做法。然而，事实并非如此。尽管大多数情况下，检验人员遵循“医生开什么，我们做什么”的原则，但处罚并不会因此而对检验人员有所宽宥。知法犯法自然应受惩罚，但更令人遗憾的是那些因无知而犯错的情况。
为了帮助检验人员更好地识别和防范医保违规风险，我们汇总了检验科常见的医保违规隐患，以供各位参考和对照
，欢迎各位检验同行查漏补缺。
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同时开展“C—反应蛋白”与“超敏C反应蛋白”；
大规模同时开具“降钙素原（PCT）”“超敏C反应蛋白（hs-CRP）”“N端-B型钠尿肽前体(NT-ProBNP)”检测；
无指征普查有核红细胞计数、网织红细胞计数(Ret)；
将血栓弹力图试验并入患者入院血常规检查大规模开展。
《诊疗目录》中，血栓弹力图试验（TEG）项目计价单位：按“项”收费。某医院开展血栓弹力图试验（TEG）检查，按检查使用的试剂杯数收费，属于超标准收费。
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检验试剂为检测"全血细胞计数+3分类"却收取了"全血细胞计数+5分类"项目费用；
“C-反应蛋白测定（CRP）（免疫比浊法）”串换为“C-反应蛋白测定（CRP）（散射速率法）”收费；
超敏C反应蛋白测定免疫比浊法、干式免疫荧光法，串换成金标法。
“血细胞分析”重复收取“红细胞（RBC）计数、“血细胞分析〞重复收取“白细胞(BC）计数”；
非除外耗材收费，血常规检验时收取一次性使用负压采血管费用。
无适应症患者过度收取尿沉渣定量、尿沉渣白细胞分类、尿红细胞形态检查(人工法)。
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医院收取尿液分析费用时，同时收取尿沉渣白细胞分类费用；
医院收取尿液分析费用时，同时收取尿蛋白定量（化学法）费用；
医院收取尿液分析费用时，同时收取尿红细胞位相(图象分析仪法)费用；
“尿沉渣定量”同时收取“尿沉渣镜检”费用；
尿液分析设定微量白蛋白项目参数并检查报销，同时收取微量白蛋白的检验费用。
医院在进行尿蛋白测定时使用的试剂为“尿/脑脊髓总蛋白（TPUC）测定试剂盒（邻苯三酚红钼法）”，按试剂标识的化验方法开展尿蛋白定量应按尿蛋白定量（化学法）收费，实际按尿蛋白定量（免疫比浊法）。
开展“粪便常规”时，组套收取实际未开展的“粪寄生虫卵计数”、“粪寄生虫卵集卵镜检”、“粪寄生虫镜检”、“真菌涂片检查”费用。
为心血管内科等普遍无指征患者开具“粪寄生虫镜检”与粪便常规合并作为常规检查并收费。
粪便隐血试验(OB)化学法“粪便隐血试验(OB)免疫法”，串换为“粪便隐血试验(OB)单克隆金标法”进行收费
（1）制度不完善：未建立试剂购销登记制度，或未开展试剂定期盘点；
（2）登记不完善：未妥善保存试剂购销记录，或进销存台账数据不完整；
（3）未按规定保存试剂购销发票和相关凭证；
（4）发票上的采购数量与医院系统采购出入库数量，或品名不一致；
（5）试剂购销存超比例
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（1）未按照卫生行政部门核准登记就设置临床检验项目，并提供检验服务；
（2）新增或超出登记的范围开展临床检验项目时，未及时办理变更手续；
（3）未按规定对需要校准检验仪器、检验项目和对临床实验结果有影响的辅助设备定期进行校准；
（4）非临床检验室向临床出具检验报告，收取相关检验费。
（5）医疗机构临床实验室须参加卫生部门认定的室间质量评价机构组织的临床实验室间质量评价（基层医疗机构尤其要重视此规定）。
（6）建立质量管理记录，包括标本接收、标本储存、标本处理、仪器和试剂及耗材使用情况、校准、室内质控、室间质评、检验结果、报告发放等内容。质量管理记录保存期限至少为2年。
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（1）实验室名称、患者姓名、性别、年龄、住院病历或者门诊病历号。
（2）检验项目、检验结果和单位、参考范围、异常结果提示。
（3）操作者姓名、审核者姓名、标本接收时间、报告时间。
（4）其他需要报告的内容。
注意：临床科室购置检验设备，由无检验资质的临床医师或护理人员自行检验出具检验报告，并进行收费，属于违规行为。【《医疗机构临床实验室管理办法》第二十一条明确规定：非临床实验室不得向临床出具临床检验报告，不得收取相应检验费用。】
