健康君说
丁娟博士的“聊聊视力”系列一直受到大家的欢迎；应读者要求，今天这篇科普文简单讲讲
人工晶体植入法
矫正近视。
想回顾系列前几篇的，点击下方标题即可：
想做近视手术，先了解这6点再决定！
作者简介
丁娟
，清华大学生物系本科，美国俄亥俄大学分子与细胞生物学博士，美国新英格兰视光学院视光医生博士。曾担任哈佛医学院眼科研究所研究员、哈佛医学院眼科讲师，研究干眼病和角膜创伤愈合。现在美国麻省大学医学院和麻省眼耳医院工作。
以前我们讲过（点击
这里
回顾），LASIK适用于1100度近视。再高的近视，使用角膜切削的方法不安全，原因是需要切掉的组织过多，导致剩余角膜太薄，整个角膜的硬度和稳定性会大大降低，到危害眼球健康的程度。那么那些近视1600度的人怎么办？
人工晶体植入眼球
是另一个帮助高度近视人群摘掉眼镜的办法。
ICL，全称Visian ImplantableCollamer Lens，是STAAR Surgical公司生产制造的一种胶原聚合物材料制成的柔软有弹性的镜片。美国FDA在2005年批准，用于矫正或减少300到2000度近视、可同时伴有不超过250度散光，21-45岁的人群。这种人工晶体植入在后房，也就是虹膜和晶体之间（见图一）。
图一：
ICL
人工晶体放置在红色线条所示的位置。
除了ICL，FDA也批准了另一种人工晶体叫做Verisyse (在欧洲叫做Artisan)，这种晶体放置在虹膜上（虹膜固定型），由于是硬质塑料，不能卷起来，手术切口较大，6毫米，术后恢复比ICL慢。相比之下，ICL的切口是3毫米。这两种人工晶体的安全性和近视治疗效果都类似[1]，但ICL的使用相对更加广泛。
本文的介绍内容以ICL为主。
你是否适合做ICL?
如前所述，近视超过LASIK指示范围的人群可以通过ICL矫正近视，但并非每个高度近视患者都适合。以下是一些参考因素。
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近视不能超过2000度。
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不同于LASIK，ICL对角膜的厚度要求比较宽容，但是对眼睛本身有另外两个必需要求。一是前房深度需要足够（不少于3毫米），二是角膜内皮细胞数目不能少于一定标准（根据年龄而定）。
对于前房深度的要求从图一可以看出，前房过浅则没有足够的空间容纳人工晶体，可能造成眼内液体循环的阻塞。对角膜内皮细胞的要求则是因为此类手术不可避免的会对角膜内皮细胞造成伤害，如果内皮细胞本身就不够，术后可能会造成角膜混浊。后文会对这个并发症做进一步说明。
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眼睛屈光必需稳定，一年内无变化。
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某些眼睛疾病是禁忌症，包括白内障、青光眼、眼睛感染等等。
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某些全身性疾病也是禁忌症，包括 Sjogren's 干燥症、风湿性关节炎、糖尿病、HIV感染、艾滋病；一些药物比如固醇类激素和免疫抑制剂会造成伤口愈合困难，影响术后恢复。
ICL手术怎么做?
正式手术之前要先做一个激光手术，叫做激光虹膜切开术，在虹膜边缘用激光打个小洞。这个步骤的目的是确保液体流通顺畅。从图一可以看到植入的人工晶体处在一个很狭小的空间，万一堵上瞳孔，前房和后房的液体就不能流通，这会使眼压升高，造成急性青光眼。
这个步骤可以在术前一周进行，或者手术当天进行。这个激光手术会用到眼表局部麻醉，但有一少部分人会觉得疼痛。我就碰到一个病人，由于房角狭窄需要做此手术预防闭角青光眼，结果做了右眼，左眼再也不肯去做，因为觉得太痛了。
现在有一种新型的晶体，Visian ICL V4c，中间有个0.36毫米直径的孔，可以确保液体流通，病人可以免于做激光虹膜切开的这一步骤。当然，这个有孔的新晶体要比传统无孔的更贵。
手术前几天医生可能会要求你滴眼药水预防感染。手术中每只眼睛大概需要10-30分钟。在角膜外缘切割一个3毫米的创口，ICL就通过这个通道注射到前房。一旦进入前房，人工晶体会慢慢展开。然后再通过小探针将人工晶体挪到虹膜后边。由于创口很小，无需缝合。术后医生会再给你眼药水防止感染和炎症。
大部分人手术后一天就可以看得清楚，视力在一两周内稳定，有的人可能需要几周时间达到稳定的视力。术后几周内不可以揉眼睛，也不要进行剧烈或者用力的活动。
ICL的安全性和有效性
人工晶体植入的手术一般认为是安全的。但是，这仍然是一个打开眼睛的手术，此类手术的风险包括视网膜脱离和眼内炎（整个眼球被感染）存在。
这个手术的风险小于白内障手术，但是大于LASIK，
因为LASIK手术中眼睛属于封闭状态。
ICL手术的光学精确度很不错。
在41只400到1525度的近视的眼睛中，手术后8年随访，有68.3% 的眼睛在目标矫正的50度之内，85.4%的眼睛在矫正目标的100度之内 [2]。
术后视力指标也不错。
在FDA的临床实验中，术后三年未矫正视力（裸眼视力）达到0.5或以上的情况有81% [3]。60.5% 的眼睛裸眼视力达到1.0或者更好 [4].
鉴于做ICL手术的病人多为高度近视，不难想象患者的满意度，事实上的确
满意程度非常高。
也许有人说，你上次不是说LASIK术后91%的眼睛视力达到1.0以上吗？可ICL只有60.5%，
看起来
ICL
的效果不如
LASIK
。
但是这两个手术不能这么直接比。
两个手术适应的人群不同，LASIK多为1000度以下的近视，而ICL多为1000度以上。高度近视很多时候由于近视眼底病变或者弱视，眼睛本来就矫正不到1.0。
不过我们可以比较术后的眼睛和目标矫正度数之间的差异。这一点ICL是68.3% 的眼睛在目标矫正的50度之内，85.4%的眼睛在矫正目标的100度之内；而LASIK为98.6% 的眼睛在目标矫正的50度之内，90.9%的眼睛在矫正目标的100度之内。这样看起来，LASIK 的确要更为精确。
当然，由于ICL患者的近视度数基数大，最后差100度对他们来说其实是一个很小的误差；相对于中低度近视的LASIK患者，50度就可能很显著。
总之，ICL是一个比较安全并且疗效很好的矫正近视的方法。虽然绝对数字上来看，精确度不如LASIK，但是鉴于LASIK只能矫正1100度以下的近视，对于高度近视患者，似乎也没有更好的选择。
ICL的并发症
第一个问题是，
人工晶体会不会需要取出？
这个手术是可逆的，这号称是ICL相比LASIK的一个优点，如果你不喜欢，可以把人工晶体取出来，你再去继续戴眼镜。
但是，没有人愿意自己的眼睛动两次刀子，所以如果真的是由于这个人工晶体本身的问题而不得不取出来或者更换，这不是件好事。
幸好，这种事情发生只有1.0-2.6%的几率，最常见的原因是人工晶体距离眼睛本来的晶体太远或者太近。
其次，
手术后可能会有各种并发症
，最常见的是白内障和角膜内皮细胞损失[5]。以下我将逐一介绍这些并发症。
1. 白内障
ICL会导致一种白内障叫做前囊下白内障，因为人工晶体和天然晶体的前囊距离非常近（见图一）。在综合了多个临床试验后统计发现，这种几率只有1.1% 到5.9%, 而这些白内障当中需要手术摘除的更少，只有0 -1.8% [5]。
另一个研究总结了 2592 个手术后的眼睛，有 5.2% 的眼睛发生前囊下白内障； 这其中，43.4% 的白内障发生在术后第一年内，15.4% 在一到三年之间，35.3% 发生在三年以后 [6].
虽然白内障的并发症概率很低，但是对于年龄较大（40岁以上），或者近视度数很高（1200度以上）的人，术后前囊下白内障的发生率大大升高，在6年随访时高达28%的发生率。高度近视对于前囊下白内障的发生是个风险因子，1200度或更高近视的人术后发生临床显著白内障的有6.6% （共106只眼睛）， 而低于1200度近视的人术后没有一例（共420只眼睛）。
总结起来就是，
白内障可能发生，发生率很低，
其中白内障严重到需要手术的可能性更小。其次，
术后白内障多发生于年纪较大或者近视度数很高的人。
如果发生，很大可能在前三年就发生了。如果真的不幸在术后一两年得了白内障影响到视力怎么办？可以再做白内障手术。
2. 角膜内皮细胞损失
角膜内皮细胞是保持角膜透明的干将。我们每个人生来都配备了一定数目的角膜内皮细胞，不能再生，死了一个就没了一个。自然衰老当中，每年损失0.4%的内皮细胞 [7]。
ICL 晶体植入手术会加快这些细胞的损失，在5年随访中损失 7.5% 的细胞。不过这在术后三年之后就稳定了。这就是为什么手术的一个先决条件就是一个人有足够的内皮细胞。
偶尔有报道，有人在晶体植入手术后内皮细胞损失惨重造成角膜混浊和失明，需要角膜移植。当然这非常罕见。
3. 青光眼
人工晶体植入可能会造成虹膜上的色素释放，这些色素有可能堵塞眼睛的液体循环系统，造成眼压升高，导致青光眼。这也很罕见，在526只眼睛里，只有2只眼睛在3年的随访中出现这种问题。
4. 虹膜萎缩和瞳孔变形
在993只眼睛的ICL术后随访中，虹膜萎缩和瞳孔变形只有0.2%的情况下发生 [8]。这种问题在虹膜固定型的人工晶体中发生率高一些，达到11.8% [9].
LASIK还是ICL，该如何选择?
首先记住这个，所有的手术都存在风险，而戴眼镜不会有这些风险。
但是，如果你非常想做屈光手术，那就得了解清楚不同种类的屈光手术的用途、适应症、风险和并发症。
LASIK适用于1100度以下近视
，要求角膜厚度合适。手术用激光，全部是机器控制，人为因素少。手术风险小于ICL。术后并发症主要为干眼，严重但罕见的并发症为角膜变薄和突出。
ICL适用于2000度以下近视
，要求前房够深，角膜内皮细胞够健康。手术用刀，微创，技术上依赖于手术医生。并发症最主要的是白内障和角膜内皮细胞损失。年龄大和近视度数非常高的患者白内障的风险比较高。
ICL效果很好，稍微逊于LASIK，但是考虑到适用近视的程度不同，直接比较两者不太公平。
价格方面，ICL大概是LASIK的两倍，美国ICL $4,000 每只眼，LASIK 大约 $2,000 每只眼。
有人以为ICL比LASIK更高级，更好。这根本就是两个不同的手术。看完这篇文章，你已经知道，两者适用于不同的情况。
ICL 比LASIK批准的更晚，更贵，这是事实。
Q&A: 关于适用年龄的疑问
ICL适用于21-45岁的人群，下限为21岁主要是为了保证眼睛度数已经稳定。上限为45岁，是不是说46岁的人就不能做ICL了呢？其实上限定位为45岁主要是因为临床研究没有针对这个年龄以上足够的数据。
另外，之前提到，年龄较高的病人术后并发白内障的风险较大。从实用角度来讲，45岁以上的人已经开始出现老花眼，即使做了屈光手术，还会需要戴老花镜，所以手术不能真正摘镜。
还有一个考虑是年纪大的人本来就可能需要做白内障手术，做白内障手术的时候就可以矫正屈光不正，也无需提前做人工晶体植入了。
这些问题对LASIK同样适用。矫正的视力看远处清楚的同时，你可能需要戴上另外一副眼镜看近处。
