房颤患者卒中的预防治疗，欧洲房颤指南这样说！

图 心房颤动患者卒中的预防

注：^a：包括充血性心力衰竭，高血压，年龄≥75岁（2分），糖尿病，既往卒中/短暂性脑缺血发作/栓塞病史（2分），血管疾病，年龄65～74岁，女性；^b：包括无其他卒中危险因素的女性；^c ：对于仅有一项额外卒中危险因素的女性患者，推荐级别为ⅡaB；^d：对于机械瓣膜或二尖瓣狭窄的患者推荐级别为ⅠB。LAA：左心耳封堵术；NOAC：非维生素K拮抗的口服抗凝药；OAC：口服抗凝药；VKA：维生素K拮抗剂

①对于AF患者，推荐使用CHA2DS2-VASc评分预测卒中风险（推荐等级Ⅰ，证据级别A）；

②口服抗凝药治疗（OAC）的AF患者应进行出血风险评估，以识别严重出血可干预的危险因素（推荐等级Ⅱa，证据级别B）；

③生物标志物如高敏肌钙蛋白和钠尿肽可进一步预测AF患者的卒中和出血风险（推荐等级Ⅱb，证据级别B）。

①对于所有CHA2DS2-VASc评分≥2的男性心房颤动患者，推荐进行口服抗凝药治疗，以预防血栓栓塞事件的发生（推荐级别Ⅰ，证据级别A）；

②对于所有CHA2DS2-VASc评分≥3的女性心房颤动患者，推荐进行口服抗凝药治疗，以预防血栓栓塞事件的发生（推荐级别Ⅰ，证据级别A）；

③对于CHA2DS2-VASc评分≥1的男性心房颤动患者，可根据个体特征及患者意愿应用口服抗凝药治疗，以预防血栓栓塞事件的发生（推荐级别Ⅱa，证据级别B）；

④对于CHA2DS2-VASc评分≥2的女性心房颤动患者，可根据个体特征及患者意愿应用口服抗凝药治疗，以预防血栓栓塞事件的发生（推荐级别Ⅱa，证据级别B）；

⑤对于中度至重度二尖瓣狭窄或机械心脏瓣膜的心房颤动患者，推荐使用维生素K拮抗剂治疗（INR 2.0～3.0），以预防卒中发生（推荐级别Ⅰ，证据级别B）；

⑥若心房颤动患者适宜使用非维生素K拮抗的口服抗凝药物(NOAC)治疗（阿哌沙班、达比加群、依度沙班或利伐沙班），则推荐NOAC而非维生素K拮抗剂作为初始口服抗凝治疗药物（推荐级别Ⅰ，证据级别A）；

⑦患者使用维生素K拮抗剂治疗时，应尽可能保持高治疗范围内时间(TTR)，且应进行密切监测（推荐级别Ⅰ，证据级别A）；

⑧使用维生素K拮抗剂治疗的患者，若其依从性较好而TTR控制不佳，或患者有个人意愿且无NOAC禁忌证（如人工瓣膜），则可考虑换用NOAC治疗（推荐级别Ⅱb，证据级别A）；

⑨心房颤动患者若无抗血小板药物使用指征，则应避免使用抗血小板药物，因其与口服抗凝药联合使用可增加出血风险[推荐级别Ⅲ（有害），证据级别B]；

⑩男性或女性心房颤动患者，若不具备额外的卒中危险因素，则不推荐使用抗凝或抗血小板治疗预防卒中发生[推荐级别Ⅲ（有害），证据级别B]；

⑪无论心房颤动患者卒中风险高低，均不推荐使用单联抗血小板聚集治疗预防卒中发生[推荐级别Ⅲ（有害），证据级别A]；

⑫机械心脏瓣膜（证据级别B）或中度至重度二尖瓣狭窄（证据级别C）的心房颤动患者，不推荐使用NOACs治疗（阿哌沙班，达比加群，依度沙班及利伐沙班）[推荐级别Ⅲ（有害），证据级别B，C]。

①对于存在卒中风险的心心房颤动动患者，推荐行外科左心耳封堵或切除术后继续抗凝治疗（推荐等级Ⅰ，证据等级B）；

②AF患者或有长期抗凝治疗禁忌证的患者（如既往发生不可逆的原因致死性出血的患者）可考虑行左心耳封堵术预防卒中发生（推荐等级Ⅱb，证据等级B）；

③对于计划进行心脏手术的AF患者，推荐行左心耳外科切除或封堵术（推荐等级Ⅱb，证据等级B）；

④对于计划进行胸腔镜手术的AF患者，推荐行左心耳外科切除或封堵术（推荐等级Ⅱb，证据等级B）。

①不推荐心房颤动患者发生缺血性卒中后立即启动肝素或低分子肝素抗凝治疗[推荐级别Ⅲ（有害），证据级别A]；

②若患者于接受抗凝治疗期间出现TIA或卒中发作，应评估患者治疗依从性，并优化患者治疗依从性（推荐级别Ⅱa，证据级别C）；

③若患者于接受抗凝治疗期间发生中至重度缺血性卒中，则应经多学科会诊，评估急性卒中出血风险后暂停抗凝治疗3～12 d（推荐级别Ⅱa，证据级别C）；

④对于已发生卒中的心房颤动患者，在启动或恢复口服抗凝治疗前，应考虑使用阿司匹林作为卒中二级预防药物（推荐级别Ⅱa，证据级别B）；

⑤不推荐IN R值＞1.7（或目前应用达比加群治疗，且aPTT超过正常范围时）时使用rt-PA静脉溶栓治疗[推荐级别Ⅲ（有害），证据级别C]；

⑥推荐有卒中既往病史的心房颤动患者使用NOAC，而非维生素K拮抗剂（VKA）或阿司匹林治疗（推荐级别Ⅰ，证据级别B）；

⑦不推荐TIA或卒中患者联合使用OAC及抗血小板药治疗[推荐级别Ⅲ（有害），证据级别B]；

⑧若接受OAC治疗的心房颤动患者发生脑出血，则在出血病因及相关危险因素获得控制后4～8周可重新启动抗凝治疗（推荐级别Ⅱb，证据级别B）。

图 卒中或短暂性脑缺血发作后的心房颤动患者抗凝治疗的启动或继续

注：该流程仅基于共识意见而非前瞻性研究数据。TIA：短暂性脑缺血发作；CT：计算机断层扫描；MRI：磁共振成像；NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；OAC：口服抗凝药

图 颅内出血的心房颤动患者抗凝治疗的启动或继续

注：该流程图仅基于共识意见及回顾性研究数据，所有患者在接受治疗前均应经多学科联合评估（卒中专业医生/神经病学医生、心脏病学医生、神经放射学医生及神经外科医生）。NOAC：非维生素K拮抗剂口服抗凝药；OAC：口服抗凝药；VKA：维生素K拮抗剂；PCI：经皮冠状动脉介入治疗

①接受抗凝治疗的患者若存在高血压，则推荐控制血压，以减少出血风险（推荐等级Ⅱa，证据级别B）；

②使用达比加群时，若患者年龄＞75岁，则应减少剂量（110 mg 2次/日），以降低出血风险（推荐等级Ⅱb，证据级别B）；

③胃肠道出血风险较高的患者，推荐使用VKA或其他NOAC治疗，而不推荐使用达比加群150 mg 2次/日，利伐沙班20 mg 1次/日或依度沙班60 mg 1次/日（推荐等级Ⅱa，证据级别B）；

④对于所有考虑接受OAC治疗的心房颤动患者，应建议避免或辅助治疗其酗酒的问题（推荐等级Ⅱa，证据级别C）；

⑤启动VKA治疗前，不推荐进行基因检测[推荐等级Ⅲ（无获益），证据级别B]；

⑥出血事件后，经多学科治疗小组评估适宜的患者可考虑重新启动OAC治疗，治疗小组应比较不同抗凝治疗及卒中预防治疗方法，增强可疑出血及卒中危险因素管理（推荐等级Ⅱa，证据级别B）；

⑦对于存在严重活动性出血的心房颤动患者，解决出血原因前，推荐暂停OAC治疗（推荐等级Ⅰ，证据级别C）。

图 活动性出血患者接受抗凝治疗的管理

注：NOAC：非维生素K拮抗剂口服抗凝药；VKA：维生素K拮抗剂；INR：国际标准化比值；PCC：凝血酶原复合物；FFP：新鲜冰冻血浆

①伴稳定冠状动脉粥样硬化性心脏病的心房颤动患者选择性冠状动脉支架术后若存在卒中风险，推荐联合使用阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝药三联治疗1个月，预防冠状动脉及脑血管缺血事件发生（推荐等级Ⅱa，证据等级B）；

②伴急性冠脉综合征（ACS）及支架植入术后的心房颤动患者，若存在卒中风险，则推荐联合应用阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝药三联治疗1～6个月，预防冠状动脉及脑血管缺血事件发生（推荐等级Ⅱa，证据等级C）；

③伴ACS而未行支架植入术的心房颤动患者，若存在卒中风险，推荐联合应用口服抗凝药物及阿司匹林或氯吡格雷双联治疗12个月，预防冠状动脉及脑血管缺血事件发生（推荐等级Ⅱb，证据等级C）；

④抗栓治疗，尤其是三联治疗应短期使用，且应平衡冠状动脉事件复发风险及出血风险（推荐等级Ⅱa，证据等级B）；

⑤对于部分患者，联合应用任一口服抗凝药物及氯吡格雷（75 mg 1次/日）的双联治疗可代替三联治疗作为起始治疗（推荐等级Ⅱb，证据等级C）。

图 需抗凝治疗的心房颤动患者发生急性冠状动脉综合征后的抗栓治疗

注：a：选择合适的患者，特别是未接受支架治疗或较长时间未发生指数事件的患者可考虑使用OAC联合阿司匹林或氯吡格雷治疗；b ：OAC联合一种抗血小板药物；c ：对于冠状动脉事件的高风险患者，可以考虑OAC联合抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）双联治疗。ACS：急性冠状动脉综合征；OAC：口服抗凝药（包括维生素K拮抗剂或非维生素K拮抗剂口服抗凝药物）

图 需口服抗凝药治疗的心房颤动患者选择性经皮介入治疗后的抗栓治疗

注：a：选择合适的患者可考虑使用OAC联合阿司匹林或氯吡格雷治疗；b：OAC联合一种抗血小板药物；c：对于冠状动脉事件的高风险患者，可以考虑OAC联合抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。PCI：经皮冠状动脉介入治疗；ACS：急性冠状动脉综合征；OAC：口服抗凝药（包括维生素K拮抗剂或非维生素K拮抗剂口服抗凝药物）