郑敏教授解读银屑病严重程度的重新分类

西班牙马德里，第28届欧洲皮肤病与性病学会年会进行中。

背景：

银屑病的严重程度分类已成为临床医生在治疗决策和确定临床研究的资格标准时使用的重要工具。银屑病严重程度的分类通常是通过客观指标来定义的；然而，现在还没有国际共识。同时，由于严重程度分类的异质性，缺乏对累及特殊部位的银屑病及既往治疗史影响的考虑，患者可能被错误分类，导致银屑病治疗不足。

目的：

建立银屑病严重程度分级的共识声明。

方法：

国际银屑病理事会（IPC）制定了一种改进的德尔菲法（Delphi）来确定银屑病的严重程度。

结果：

最终七个严重程度定义被优先排序。其中，最受欢迎的标准反对将银屑病分为轻度、中度和严重三类，而 支持把患者分为两类：“适合使用局部治疗的银屑病患者”和“适合使用系统治疗的银屑病患者”；后者是指至少满足下列标准之一的患者：1)BSA > 10%；2)疾病累及特殊部位（包括面部、手掌、脚底、生殖器、头皮或指甲）；3)局部治疗失败。

局限性：

这项工作可能由于缺乏所有相关利益相关者(包括患者)的代表性而受到影响。

具体介绍：

在 临床实践和临床试验中，银屑病的严重程度通常分为轻度、中度和重度，并以体表面积(BSA)、医师整体评估(PGA)、银屑病面积和严重程度指数(PASI)等指标为指导。然而，如果记录较低程度的皮肤累及(如BSA <10%)，而忽略“特殊部位”(如面部、手掌、脚底、生殖器、头皮)的疾病累及、既往治疗史和/或银屑病对生活质量的影响，则这些客观指标可能低估了疾病的严重程度。因此，皮肤科医生应经常强调考虑病变位置[2,3]和生活质量(如，利用皮肤病学生活质量指数(DLQI))[4]来更全面、准确地评估银屑病的严重程度。

目前存在许多不同的银屑病严重程度的指南和共识定义，并包括评估者和患者报告的疾病分类措施的组合。[5, 6, 3, 7-9] 例如，Tens规则描述“当前严重银屑病”=如果BSA涉及> 10%或PASI > 10或DLQI > 10。其他提出的系统也类似地采用PASI和DLQI的联合指标来将患者划分严重级别。通常，患者报告的严重程度与医生报告的严重程度不一致。[12, 13]在日常工作中使用的严重程度测量方法往往对银屑病的严重程度分类不足，导致治疗不足。此外，对于BSA受累程度较低但仍有可能严重影响生活质量和残疾的疾病特征的患者，其定义尚无共识。通常情况下，只有BSA最低为10%的患者才被允许进入新型靶向药物的临床试验，因此，对于BSA较少或涉及特殊部位的患者，这些药物的疗效缺乏证据。这也影响到一些国家的卫生系统和第三方支付者拒绝为没有至少10% BSA受累的患者报销。

国际银屑病理事会(IPC)利用Delphi法的经验，通过全球银屑病专家以一种在临床和研究环境中都有用的实际方式确定银屑病的严重程度。

讨论：

采用德尔菲法的迭代、交互和匿名的方法被选为收集反映全球专家对银屑病严重程度分类意见的最佳方法。这种方法可以确定最有利的最终一致声明。

这个方法的多步骤过程鼓励了大量穿插的讨论。许多发言的优点和缺点在第一轮投票后和在现场协商一致会议期间进行了辩论。与会者强调了对不同国家和区域在使用不同严重程度措施方面的高可变性的关注。例如，PASI是一种复杂的测量方法，欧洲的皮肤科医生经常使用它来评估疾病的严重程度和监测疾病对治疗的反应，且用来决定患者是否可被医保报销[15]。然而，在美国，PASI在常规临床实践中却很少被使用，而BSA才是治疗决策和评估能否被报销的首选指标[2, 16]。但重要的是，这两种严重程度评分标准都未能衡量患者的症状或生活质量，也未考虑银屑病对特殊部位的影响以及局部治疗失败的情况。因此，与会者一致认为，任何严重程度分级系统都必须go beyond strict accessor-driven cutoffs。在许多情况下，这种方式错误地低估了疾病的严重程度，从而限制了病情更严重的患者使用恰当的治疗药物。最终，该小组同意，严重性定义在一定程度上需要客观的数值阈值。然而，这些参数需要与其他跟患者体验相关的指标和概念相结合。因此，除了皮肤受累的程度和强度(红斑、剥落和硬结)外，参与者还强调了病变部位（如特殊部位）、对生活质量的影响的重要性。

德尔菲法的结果受到那些选择参加的人的限制。虽然这次的努力是大规模的、国际性的，但它可能缺乏所有相关利益相关者的代表性，特别是没有参与学术研究的社区皮肤科医生，还有银屑病患者。

结论：

这次通过德尔菲法达成了一个银屑病严重程度分类的国际共识。得分最高的分类标准通过一种简单、实用的方法来划分银屑病的严重程度。“轻度、中度和重度”的分类方式被推翻，而更多考虑以下因素：1) 基本客观标准(BSA)；2) 身体特殊部位受累；3) 患者对外用药物治疗的反应。希望这一新的共识声明扩展到临床研究领域，并允许更多的银屑病患者进入临床试验。

REFERENCES

2.Knuckles MLF,Levi E,Soung J.Defining andtreating moderate plaque psoriasis:a dermatologist survey.J DermatologyTreat.2018:1-6.doi:10.1080/09546634.2018.1443200.

3.Menter A,Korman NJ,Elmets CA,FeldmanSR,Gelfand M,Gordon KB et al.Guidelines of care for the management of psoriasisand psoriatic arthritis:section 4.Guidelines of care for the management andtreatment of psoriasis with traditional systemic agents.J Am AcadDermatol.2009;61(3):451-85.doi:10.1016/j.jaad.2009.03.027.

4.Finlay AY,Khan GK.Dermatology LifeQuality Index(DLQI)—a simple practical measuer for routine clinical use.ClinExp Dermatol.1994;19(3):210-6.

5.Mrowietz U,Kragballe K,Reich K,SpulsP,Griffiths CE,Nast A et al.Definition of treatment goals for moderate tosevere psoriasis:a European consensus.Arch Dermatol Res.2011;303(1):1-10.doi:10.1007/s00403-010-1080-1.

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编辑 | 梅西