赵琼教授：小细胞肺癌免疫治疗的研究进展

浙江大学医学院附属第一医院 赵琼教授

摘要：近年来，肺癌的发病率及死亡率仍居高不下，作为人类“头号杀手”严重危害了人类的生命与健康，SCLC作为肺癌的重要类型约占肺癌的10-15%，虽然对化疗、放疗敏感,初治缓解率高,但极易发生继发性耐药、复发。随诊精准医疗的发展，个体化治疗时代已经到来，靶向药物及免疫药物或可突破SCLC治疗的瓶颈，带来新曙光。该文就近年来SCLC在免疫治疗的重要临床研究做一综述。

近年来，肺癌的发病率及死亡率仍居高不下，作为人类的“头号杀手”严重危害了人类的生命与健康，SCLC作为肺癌的重要类型约占肺癌的10-15%。。尽管SCLC对一线化疗敏感，但约80% LD-SCLC及近全部 ED-SCLC最终复发或进展，SCLC预后差，5年生存率＜7%，自诊断后，中位生存期≤1年，LS-SCLC中位OS约为15-20个月，ES-SCLC中位OS约为8-13个月。近年来的大型III期研究显示，化疗提高SCLC患者的中位生存期约2个月，LD-SCLC 和 ED-SCLC 一线标准治疗方案：依托泊苷+铂（卡铂/顺铂），拓扑替康是目前唯一被USA与欧洲批准用于SCLC二线治疗的药物，但由于ORR低（7-24%）毒性大，未在USA广泛使用。在过去30年当中，关于SCLC治疗的临床研究风起云涌，但仍未满足临床需求，对于SCLC的有效治疗一直是个难点。

随着免疫2.0时代的到来，免疫治疗在肿瘤治疗中的认可度日益攀升。免疫系统能够通过多种肿瘤抑制机制诱导抗肿瘤免疫反应，既往研究已表明免疫系统以通过对神经元及SCLC自身表达的抗原产生免疫反应而改善副肿瘤综合征的预后，为SCLC免疫治疗提供了证据。此外，SCLC含更多效应T细胞，免疫治疗疗效显著。既往临床研究已证明免疫系统与SCLC有密切联系。英国一项回顾性研究，将64名患者的活检标本进行免疫组化检测，结果显示SCLC中含CD45+ T细胞多的患者有更好的生存获益。日本一项回顾性研究，检测了35名SCLC患者的血液样本，并就该研究发表简评，结果显示SCLC中，效应T细胞/调节性T细胞比例高的患者有更长的OS，且LD-SCLC患者中的效应T细胞多于ED-SCLC。该文SCLC免疫治疗进展主要从免疫疫苗、免疫检查点抑制剂两大方面的重要进展进行概述。

在SCLC疫苗治疗中，已完成的临床研究主要围绕IFN、TNF、疫苗治疗进行探索。

IFN和TNF

美国一项II期研究显示：TNFα联合Bcl-2调节剂13-顺式维甲酸联合紫杉醇未能改善复发性SCLC的治疗. 研究入组了34名复发性SCLC，给予TNFα联合Bcl-2调节剂13-顺式维甲酸联合紫杉醇治疗，主要终点：ORR  （假设若≥12名患者初次治疗达ORR则研究成功），次要终点：  PFS 、OS   、外周血单个核细胞中Bcl-2的表达,药物用量为TNFα 6 million units/m2（皮下），第1天和第2天口服13-CRA 1 mg/kg，第二天开始给予紫杉醇75 mg/m2 静脉注射6周，8周为1个疗程,研究结果显示34名患者中：3名患者PR，5名患者SD，未达到主要终点。外周血单核细胞Bcl-2表达随有下降，但与ORR或生存率无相关性。德国研究者一项II期探究了免疫调节剂（IFN-α /IFN-γ ）联合常规化疗治疗SCLC的疗效，研究入组了164名SCLC患者，分为A：常规化疗组、B：IFN-α + 化疗、C： IFN-γ + 化疗、D: IFN-α + IFN-γ + 化疗，主要终点为：OS。四组患者的中位OS分别为10个月、10.3个月、8.3个月、11个月，四组患者的 OS 无显著统计学差异（P ＞0.0）5，主要终点未达到，研究以失败告终,但在亚组分析显示，在局限期SCLC中，IFN-α + 化疗组有一定疗效，但需要进一步探索。

肿瘤疫苗

Lee M. Krug 团队2004年亦探索过针对表达Fuc-GM1 型SCLC的 疫苗的疗效，研究发现Fuc-GM1 在75%~90% SCLC 肿瘤组织中存在表达， 但在正常肺组织中表达率很低。前期临床试验显示， 来源于牛的甲状腺组织的Fuc-GM1 疫苗可诱导SCLC 患者产生抗Fuc-GM1 的IgM 和IgG 抗体 。研究探索了16例SCLC患者接受该疫苗治疗后，最低有效剂量促进抗体生产的能力，结果显示Fuc-GM1 疫苗可对SCLC 产生免疫原性，但疫苗的最适剂量需进一步探讨。ploySA 是一种带负电的唾液酸聚合物，已有研究显示ploySA 抑制细胞黏附分子结合，使癌细胞更容易迁移和早期转移， 而形成SCLC 特有的临床特性。Lee M. Krug团队一项I/II期研究证实NPploys-KLH 抗体的安全性，研究入组了18例完成初治、病情稳定的SCLC患者，在第1、2、3、4、8 和16周时注射NP-polySA-KLH 疫苗（同时混合注射100μg 免疫佐剂QS-21），分为3μg组 和 10μg组 ，研究的主要终点：确定抗体的最低有效剂量和安全性。研究显示：10μg 组：所有患者均产生抗ploySA 的IgM 抗体，并且其中1 例患者还产生IgG 抗体。此外，3μg 组中患者产生的抗体滴度相对较低，只有6 例患者。

BEC2/BCG 疫苗，是一种模拟神经节苷脂抗原GD3 的单克隆抗体，60%SCLC GD3高表达。2005年 欧洲一项III期临床研究探索了BEC2/BCG 疫苗在局限期SCLC的疗效，研究入组515 例局限期SCLC患者，在接受化疗或胸部放疗之后，随机接受BEC2/BCG 疫苗或随访， 疫苗组患者在10 周内接受5 次疫苗注射，但患者的OS、PFS及生活治疗均未见改善，结果以失败告终。p53 基因是一种肿瘤抑制基因，在控制细胞生长的过程中扮演着重要角色。2006年 CCR发表了美国弗罗里达州的一项I/II 期研究，发现p53肿瘤疫苗联合化疗药治疗广泛期SCLC是一种有效联合模式, 研究入组了29名广泛期SCLC患者，化疗经治后间隔2周接受P53肿瘤疫苗。结果发现28名患者中，有16名（57.1%）的患者有显著的P53特异性免疫反应，研究提示疫苗联合化疗或许是SCLC治疗的一种有效的治疗手段。总体而言，疫苗研究一路曲折中前行，并未给SCLC的治疗带来更多的曙光。

当前，免疫检查点抑制剂从众多抗肿瘤研究中脱颖而出，取得了突破性进展，并且改变了临床实践，具有划时代的意义。关于SCLC免疫检查点抑制剂的研究主要围绕CTLA-4抑制剂及PD-1 /PD-L1抑制剂展开。

CTLA-4抑制剂

CTLA-4 是T细胞的负性调控因子。CTLA-4抑制剂与CTLA-4 结合后阻碍后者与其配体（CD80/CD86）相互作用，阻断CTLA-4 负调控信号，进而增强T细胞的抗肿瘤活性。1996年，加利福尼亚大学的James P. Allison在Science杂志发表report，临床前动物实验表明，抗CTLA-4抑制剂显著抑制了肿瘤的缩小。2010年新英格兰杂志发文Ipilimumab（CTLA-4抑制剂）治疗不可手术切除的III 期或IV 期黑色素瘤复治患者，显著延长总生存期达10个月，基于此项研究， Ipilimumab于2011被FDA 批准用于治疗转移性黑色素瘤患者。德国Martin Reck教授头开展了Ipilimumab联合紫杉醇/卡铂一线治疗晚期肺癌患者的Ⅱ期临床试验（ IIIB/IV期非小细胞肺癌和广泛期小细胞癌）, 该研究随机、双盲、国际多中心Ⅱ期临床试验。2个队列：130例ED-SCLC初治患者，204例IIIB/IV期NSCLC初治患者。研究给药方法为Ipilimumab同步治疗：在化疗诱导肿瘤抗原释放的早期同时给予Ipilimumab；Ipilimumab分段治疗：在化疗诱导肿瘤抗原释放后给予Ipilimumab，主要研究终点：irPFS (免疫相关的无进展生存期)。研究显示：在SCLC队列中，Ipilimumab分段方案较单纯化疗显著提高irPFS。除此外，该团队在2016 JCO杂志发表大型III期临床研究探索了Ipilimumab联合EP方案治疗广泛期SCLC的疗效，但与EP组相比，联合组患者的PFS及OS均无获益，以失败告终。2016年，加拿大温哥华哥伦比亚癌症研究中心的Nevin Murray 教授在WCLC就该研究的失败发表了评论，Ipilimumab联合EP方案的失败可能是与药物的分布、相关肿瘤抗原表达不足、给药顺序及联合药物的选择以及入组标准及生物标记物等相关，并且指出抗CTLA-4抑制剂联合抗PD-1/PD-L1抑制剂相关。除此外，Ipilimumab联合放疗（同步治疗 VS 序贯治疗，NCT02239900）、Ipilimumab联合卡铂/依托泊苷（NCT01331525）、Ipilimumab联合顺铂/依托泊苷（NCT01450761）等研究正在探索中。

PD-1/PD-L1抑制剂

PD-1 是T细胞的负性调控因子,当与配体PD-L1结合后抑制T细胞的活性，而PD-1抗体可阻断其结合，增强T淋巴细胞抗肿瘤活性。既往研究表明PD-1/PD-L1抑制剂在黑色素瘤、肺腺/鳞癌、膀胱癌中获得很好的抗肿瘤疗效，同为突变负荷高的瘤肿，SCLC的治疗疗效如何？KEYNOTE-028研究的初步疗效和安全性结果：Pembrolizumab 治疗广泛期SCLC，研究发现安全性和毒性符合Pembrolizumab治疗其他肿瘤的既往经验，在PD-L1阳性患者中有良好的抗癌活性，ORR可达 35%，2016年WCLC更新了KEYNOTE-028的生存结果，中位PFS为1.9个月（1.7-5.9）,中位OS可达9.7个月（4.1-NR）。晚期SCLC生存时间仍然很短，并且一线PT-DC治疗后复发的SCLC治疗手段非常有限，Nivolumab在NSCLC中两个大型III期临床研究证实其对比多西他赛OS显著延长，而且安全性更好。因此Nivolumab在美国被批准用于晚期NSCLC的二线治疗，在欧洲被批准治疗NSCLC的鳞癌，基于免疫检查点抑制剂在NSCLC治疗中的成功，Nivolumab对照化疗治疗经一线含铂化疗方案治疗后复发的SCLC的开放性、随机、III期研究 CheckMate 331、PD-L1抑制剂Atezolizumab+卡铂+依托泊苷治疗广泛期SCLC 的 III期研究IMpower133正在开展当中。

CTLA-4抑制剂联合PD-1/PD-L1抑制剂

临床前已有研究报道CTLA-4 抑制剂联合PD-1抑制剂抗肿瘤的潜在可能性，CTLA-4 和 PD-1抑制T细胞活性的机制不同，同时阻断CTLA-4 和PD-1通路可恢复T细胞的活性。2016年柳叶刀肿瘤杂志发表了CheckMate 032：Nivoluab±Ipilimumab治疗复发SCLC的I/II期研究，研究入组了≥1 次既往治疗后(包括一线含铂治疗方案)的SCLC (N=128)伴疾病进展(并非根据PD-L1表达筛选患者)，分为四组：Nivolumab 3 mg/kg IV Q2W、Nivolumab 1 mg/kg + Ipilimumab 1 mg/kg IV Q3W 治疗 4 个周期组、Nivolumab 1 mg/kg + Ipilimumab 3 mg/kg IV Q3W治疗 4 个周期组和Nivolumab 3 mg/kg + Ipilimumab 1 mg/kg IV Q3W治疗 4 个周期组，主要目的为ORR (按 RECIST v1.1)，次要目的为安全性。结果发现联合组ORR可达10%-14%， 3-4级不良事件可耐受，尤其Nivolumab 1 mg/kg + Ipilimumab 3 mg/kg IV Q3W治疗 4 个周期组PFS及OS获益更明显。此外，Nivolumab单药 vs Nivolumab联合ipilimumab vs 安慰剂维持治疗一线铂类双药化疗后的广泛期SCLC的随机对照III期研究正在进行中。

双免疫药物联合能改变SCLC治疗的困境吗？CheckMate 032研究发表后，Lancet Oncology杂志同期在线发表了中国临床肿瘤学会理事长、广东省人民医院副院长吴一龙教授和暨南大学医学院血液病研究所所长李扬秋教授对该研究的评述。两位专家对现阶段免疫治疗在SCLC中的开展提出了四点疑问，同样值得大家思考。第一、免疫检查点抑制剂单药和两药联合谁是最佳治疗策略？第二，肿瘤治疗反应与肿瘤微环境之间的联系或许在免疫检查点抑制剂治疗中非常重要。第三、SCLC中肿瘤突变负荷对PD-1抑制剂敏感性的影响需要得到明确。第四，对于SCLC，免疫检查点抑制剂与靶向药物的疗效谁更好？前者能否超越后者？

2016年，Annals of Oncology杂志发表了肿瘤免疫循环的7个步骤：1、肿瘤细胞抗原释放；2、肿瘤抗原提3、启动和激活 (APCs和T细胞)4、T细胞转运至肿瘤 5、T细胞浸润进肿瘤 6、T细胞识别肿瘤细胞7、杀灭肿瘤细胞。在这一循环中，肿瘤细胞以多种途径产生并释放抗原，每一过程都可通过药物干预影响肿瘤的免疫微环境，提高抗肿瘤疗效。免疫治疗带来肿瘤治疗的革命性进展，免疫检查点抑制剂引领了肿瘤免疫治疗2.0时代，基于肿瘤微环境制定免疫治疗，必须精确筛选优势人群。基于TIL和PD-L1的表达的存在，已将癌症分为四种不同的肿瘤微环境：I型（适应性免疫抗性）、II型（免疫忽视）、III型（内在诱导）、IV型（免疫耐受）。2017年，Nature杂志发表了肿瘤免疫三种表型及对免疫检查点抑制剂的敏感性:1、免疫豁免型：对免疫检查点抑制剂不敏感；2免疫沙漠型：免疫检查点抑制剂对该表型无作用，易导致免疫耐受；3、免疫炎症型，对免疫检查点抑制剂敏感，这些进展，为免疫治疗抑制剂优势人群的筛选提供了理论依据，使治疗更加精准。免疫治疗在肿瘤治疗带来无限曙光的同时，不可避免的对临床应用带来众多挑战和困惑，比如疗效评价标准的选择、治疗方案如何优化、免疫相关不良事件的管理、耐药的模式及耐药后的策略、不同联合模式的探索，需要我们深入探索。

总之，免疫治疗为SCLC带来了新希望，未来需进一步开展临床研究探索免疫治疗在SCLC的规范。