『推荐理由』
ACS患者，造影提示LM-LAD、LM-LCX真分叉病变（Medina 1,1,1），可见钙化影，RCA PL闭塞。依据分叉角度、LAD及LCX直径大小、斑块分布，术者选择双支架策略——T支架术式。手术结果基本满意。受限于条件，无法应用IVUS优化左主干分叉病变。替格瑞洛不经过肝脏代谢，以活性药物直接发挥抗血小板聚集的作用，起效快、作用稳定、抵抗率低，能显著降低支架内血栓的发生率以及远期心血管死亡率。
病史资料（男，72岁，70 kg）
就诊时间：
2017年2月。
主诉：
因“反复胸闷4年，再发加重1月”入院。
现病史：
胸闷4年 ，位于心前区，每次持续2～3分钟，口服硝酸甘油或片刻休息后可缓解，约每周发作1次，无明显胸痛、气促不适，1个月内上症加重，胸闷每持续约5分钟，发作较前频繁，3天1次。
个人史：
否认烟酒史。
既往史：
1. 高血压病3级 极高危组；2. 2型糖尿病；3. 肾功能不全。
体格检查：
血压 159/82 mm Hg，两肺无干湿啰音，HR 76次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
实验室检查：
【cTnⅠ】255.4 pg/ml；【CK-MB】12 U/L；【血生化】Scr 142 μmol/L，K
+
4.96 mmol/L；【血常规】 WBC 9.06×10
9
/L，HGB 119 g/L，RBC 3.02×10
12
/L，血小板计数 142×10
9
/L。
入院心电图：
窦性心律，ST段改变（V
4
~V
6
、ST段水平下移 0.05~0.1 mV）。
初步诊断
诊断依据：
老年患者，有高血压病、2型糖尿病等危症；典型心绞痛，近1月加重；心电图V
4
~V
6
缺血性ST段改变；肌钙蛋白阳性。
病症：
1. 急性冠脉综合征；2. 高血压病3级，极高危组；3. 2型糖尿病。
危险评估：
GRACE评分高危患者。
给药情况：
阿司匹林 100 mg qd；替格瑞洛 90 mg bid；阿托伐他汀钙片 20 mg qn；美托洛尔 25 mg bid。
选用替格瑞洛理由：
患者为ACS合并糖尿病，高血压病患者，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗，故术前充分有效的抗血小板聚集治疗获益更大。
冠脉造影
造影时间：
入院第4天。
造影前用药：
造影前给予肝素 2000单位，硝酸甘油 200单位。
造影结果：
左冠及右冠均可见外膜钙化、LM末端狭窄50%~60%，累及LAD及LCX开口。LAD及LCX中远段不同程度狭窄。
RCA全程弥漫性狭窄；左室后支闭塞。
手术过程
手术时间：
入院第4天。
术中用药：
术中肝素 7000单位。
手术方式：
双支架术式（T支架）。
手术过程（一）：
EBU 3.5指引导管，前降支Sion导丝，回旋支BMW导丝。对LM-LAD预扩，2.0×15 mm Pioneer球囊导管。
手术过程（二）：
2.0×15 mm球囊对左主干-前降支近段10 atm预扩。2.0×15 mm球囊导管对LM-LCX 10 atm预扩。
手术过程（三）：
LCX支架精确定口（2.75×13 mm Firebird 2），预埋球囊于LM-LAD。 LCX支架精确定口后以10~12 atm释放支架。
手术过程（四）：
LM-LAD支架定位，3.5×18 mm Firebird 2。 LM-LAD支架以10 atm释放。
手术过程（五）：
撤LCX导丝后，原位再以14 atm后扩张一次。
手术结果：
PCI术后及随访
术后给药情况：
阿司匹林 100 mg qd；替格瑞洛 90 mg bid；阿托伐他汀钙 20 mg qn；美托洛尔 25 mg bid。
出院心电图：
患者3天后出院，出院前复查心电图。随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。
病例总结
病变特点及其解决方案：
患者为急性冠脉综合征，有多种高危因素，冠脉呈现多支血管病变，其中以左主干伴分叉病变更重。对无保护左主干分叉病变行PCI手术，置入药物支架2枚。
该病例需要更积极抗血小板治疗的理由：
1）左主干病变，因条件受限无IVUS支持；2）ACS合并糖尿病；3）GRACE评分中高危。证据引用 ：《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》
个人替格瑞洛用药经验及心得回顾分享：
1）替格瑞洛快速强效抑制血小板聚集，
极大缩短了
急性心梗患者抢救治疗时间。2）对多支、弥漫性病变的患者，应使用更强效的抗血小板药物治疗。3）急性心肌梗死、血栓负荷重的人群应给予更积极的抗血小板治疗。
病区抗血小板药物使用情况：
1）应用数量：急诊患者全面使用。2）应用人群：复杂病变中高危患者。3）结果分析：替格瑞洛对于患者预后效果优异。
医师介绍
何柳平，柳州市工人医院心血管内科三病区副主任医师、医学硕士、科副主任。毕业于广西医科大学临床医学专业，长期致力于心血管内科疾病的诊疗工作，具有丰富的临床工作经验，能够熟练及独立完成心血管内科的多项介入诊疗技术，其中更擅长心律失常射频消融术。工作以来撰写论文近20篇，多次获得优秀教师和先进工作者称号。
二维码（扫一扫即可分享）
