作者：刘俊涛
摘要：随着二代测序技术在产前筛查临床应用的开展，国际上一些有影响力的学术组织相继发表和不断更新了关于该技术的应用指南和共识。国家卫生计生委组织专家总结我国的无创产前检测（NIPT）试点工作经验，结合国际国内的临床研究成果制定了我国《孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断技术规范》。该技术规范主要包括开展孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断技术的基本要求、适用范围、临床服务流程、检测技术流程以及质量控制指标等内容。为规范、有序地在我国开展该技术进行产前筛查和产前诊断提供了依据。
关键词：无创产前检测,指南,规范
1997年香港中文大学Dennis Lo研究发现，孕期母体外周血有胎盘游离DNA存在，通过检测孕期母体血浆中游离胎儿DNA片段进行各种胎儿染色体病的产前筛查和诊断成为备受关注的研究热点。随着二代测序技术（NGS）引入到临床，通过大规模平行测序技术，技术人员可以同时对于包含了母体及胎盘来源的所有游离DNA片段前36个碱基进行测序，通过生物信息分析技术确定该DNA片段来源于哪条染色体，奠定了无创产前检测（NIPT）的技术基础。
该技术引入到临床以来，国际上相关的主要学术机构纷纷发表了相关指南，并根据临床应用的研究进展不断更新。最初各学会的指南均将NIPT定位于高危人群的筛查选择。2016年7月，美国医学遗传学与基因组学学会（ACMG）发表声明，更新了关于胎儿染色体非整倍体无创产前筛查的共识（以下简称共识），该共识分述7个方面的内容。由于目前NIPT临床定位为筛查技术，故ACMG使用了无创产前筛查（NIPS）而非NIPT这一统称。NIPS技术自2013年ACMG首次发表声明以来，已快速整合进产前检查体系。新的研究证据建议，对于不同年龄阶段非肥胖的孕妇，在孕9~10周后可选择NIPS来替代传统的血清学筛查进行21-三体综合征、18-三体综合征和13-三体综合征的筛查。
但NIPS的检测前咨询至关重要，还需要讨论3种目标染色体疾病以外的情况。因没有其他的筛查方法可选择，目前NIPS的应用已扩展到性染色体非整倍体和部分拷贝数变异（CNVs）的筛查。其主要内容如下。
1NIPS临床实践：遗传检测涉及多层面临床流程
1.1关于NIPS的遗传咨询 ACMG建议：（1）应当为早孕期孕妇提供最新、适度且准确的信息，从而使患者不依赖所用的筛查方法，做出最佳选择。（2）检测实验室与公共卫生官员、政策制定者以及私人支付方共同合作，使所有孕妇都能够接受到NIPS及其检测前和检测后的宣教与咨询服务。
1.2关于检测技术的选择 ACMG建议：（1）允许患者依据其个人目标与意愿选择诊断性或者筛查性技术，来检测胎儿染色体非整倍体和（或）基因组异常。（2）应当告知所有孕妇，诊断性检测（绒毛活检或羊膜腔穿刺）是检测染色体异常以及具有临床意义的CNVs的一种可供选择的方法。
2NIPS是否应提供给所有患者包括低风险或普通风险的孕妇
（1）应告知所有孕妇，对于传统筛查技术的目标染色体非整倍体疾病（21-三体综合征、18-三体综合征、13-三体综合征），NIPS是敏感性最高的筛查方法。（2）当NIPS检测报告提示胎儿染色体非整倍体高风险时，应推荐患者至专业遗传医师处咨询。（3）当NIPS筛查结果为阳性，应提供诊断性检测。（4）当胎儿诊断为染色体或者基因组变异时，应采用易懂的方式，为患者提供准确、无偏移及最新的信息，帮助胎儿父母理解其所关注的问题。这些资料应当反映该疾病诊断蕴含的医学与社会心理学意义。（5）在检测前宣传资料和检测报告中，检测实验室应当对筛查的目标疾病提供易懂且明确标识的检出率（DR）、特异度（SPEC）、阳性预测值（PPV）与阴性预测值（NPV）数据，以帮助患者和检测提供方进行临床决策与结果解读。（6）当检测实验室无法提供针对21-三体综合征、18-三体综合征与13-三体综合征的DR、SPEC、PPV数据时，则不应开展针对这些疾病的筛查服务。
3NIPS是否应当用于筛查除21-三体、18-三体、13-三体之外的常染色体非整倍体
ACMG不推荐NIPS用于筛查21、18、13号染色体以外的常染色体非整倍体。
4NIPS是否应当用于筛查性染色体非整倍体
ACMG建议：（1）作为NIPS检测前咨询内容，应告知所有孕妇NIPS应用扩展到性染色体非整倍体筛查的可行性。（2）检测者应努力制止缺乏临床指征的患者单纯出于胎儿生物学性别鉴定这一目的而选择性染色体非整倍体筛查。（3）将性染色体非整倍体作为检测前咨询的内容和筛查的目标疾病，应告知患者NIPS对于性染色体非整倍体筛查的假阳性率较高，并说明原因。在患者同意进行性染色体非整倍体筛查之前，还应告知患者，如胎儿确诊为这类异常，预后可能存在较大差异（如特纳综合征）。（4）当NIPS结果提示性染色体非整倍体高风险时，应推荐患者至专业遗传医师处咨询。（5）当NIPS筛查结果提示性染色体非整倍体阳性时，应提供产前诊断。（6）当胎儿诊断为性染色体非整倍体异常时，应采用易懂的方式，为患者提供准确、适度及最新的信息，帮助胎儿父母理解其所关注的问题。这些资料应当反映该疾病诊断蕴含的医学与社会心理学意义。（7）在检测报告中，检测实验室应当对筛查的每一种目标性染色体非整倍体疾病提供易懂且明确标识的DR、SPEC、PPV与NPV数据，以帮助患者和检测提供方进行临床决策与结果解读。（8）当检测实验室无法提供筛查的目标性染色体非整倍体疾病的DR、SPEC、PPV和NPV数据时，则不应开展针对这些疾病的筛查服务。
此外，ACMG对于NIPS检测失败（No-calls）应当如何避免、解读与管理，NIPS是否应当用于检测拷贝数变异（CNV）等问题进行了阐述。
ACMG的最新指南对于NIPT的临床应用进行了较全面的阐述，并建议将性染色体非整倍体及部分明确的拷贝数变异纳入筛查范围；是目前国际上专业学术组织对于NIPS应用最广泛的建议。
自2011年二代测序技术引入中国以来，国内学者也进行了相关研究并根据研究结果明确地将该技术定位于“目标疾病明确，检测效果接近于诊断的产前筛查技术”。为了更好地将该技术应用于临床工作，为广大孕妇提供先进的筛查检测，降低出生缺陷的发生率，国家卫生计生委于2015年组织全国108家产前诊断中心开展了NIPT临床试点工作。之后组织部分全国产前诊断专家总结试点工作经验，结合国际上的科研成果，制定了《孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断技术规范》（以下简称“规范”），指导全国规范有序地开展相关工作。
为降低出生缺陷，提高出生人口素质，在国家卫生计生委的领导下以及各医疗保健单位的积极配合和努力工作下，经过十余年的努力，我国已基本建立了政府主导社会参与的产前筛查和诊断体系，并已顺利运行。在此基础上，将二代测序技术纳入到体系化管理，优化技术服务于民是势所必然。
我国的NIPT临床应用规范是以国家卫生计生委妇幼司的文件形式发表，体现了产前筛查和产前诊断工作的政府主导地位，这有利于该项技术的合理、规范应用，避免技术滥用。
该规范主要包括开展孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断技术的基本要求、适用范围、临床服务流程、检测技术流程以及质量控制指标等内容。
产前筛查和产前诊断是体系化的医疗行为，需要全面完善的检测前咨询、检测后咨询、高危人群的产前诊断及筛查人群的随访等工作。规范明确了以产前诊断中心为主体，建立和完善筛查网络。同时产前诊断中心可以自行检测，也可以与有资质的第三方独立检测机构合作进行检测。合作双方需明确各自的责任和义务，合作协议需在省级卫生计生行政管理单位备案。第三方独立检测机构不得越权直接面对孕妇进行采血检测，筛查单位不得与第三方实验室直接合作。
鉴于该技术的发展现状及在我国临床应用的实际情况，规范将筛查的目标疾病定位于21-三体综合征、18-三体综合征和13-三体综合征，并结合我国的具体情况规定了适用人群、慎用人群和不适用人群。同时考虑到我国各地区经济发展的不平衡以及受众人群的接受程度不同，建议各地区根据具体情况在孕妇充分知情的情况下可以将该技术应用于（除不适用人群）自愿接受该技术进行筛查的所有人群。
规范着重强调了筛查前和筛查后的咨询，在NIPT检测前应向孕妇进行如下检测前咨询：（1）NIPT是可选择的。应告知患者所有针对胎儿染色体非整倍体的筛查和诊断试验都是可选择的。应该给患者一个机会去思考试验结果可能带来的影响，患者应该在获知有关非整倍体的信息以及这一结果对其情绪和心理可能造成的影响之间进行权衡。（2）NIPT是一项筛查试验。它并不能诊断或除外胎儿罹患某一种染色体病的可能性，只是将孕妇分成高风险和低风险这两类人群。（3）解释常见非整倍体的临床特征。应采用准确、中性的语言来描述常见胎儿非整倍体的临床特征。如果还需要其他进一步的信息，建议将患者转诊至有资质的临床医师处进行深入的讨论。（4）对NIPT技术进行描述。不同实验室采用的检测方法是不一样的，这里描述的是大规模平行测序方法。向患者解释在母体循环血液中含有游离的DNA片段，大多数游离DNA都来源于母体的血细胞，但有一些来自于胎盘。由于胎儿和胎盘都来自于同一个受精卵，因此它们通常都是一致的。对DNA片段进行测序以明确共有多少DNA片段以及其分别来自于哪条染色体，实验室计数每一条目标染色体的片段数目，并确定其是否较预期游离DNA数量增加或减少。例如，如果来自21号染色体的DNA片段较预期的多，则提示胎儿罹患21-三体综合征的风险增加。
临床报告应当由副高以上职称并具备产前诊断资质的临床医师出具发放。临床报告应当以开展相关技术的产前诊断机构名义出具，以书面报告形式告知受检者。
关于检测后咨询，其强调了NIPT是筛查技术，存在假阳性和假阴性的可能。筛查结果为低风险的孕妇并不能完全除外胎儿罹患目标染色体疾病的风险；高风险的孕妇需要行侵入性产前诊断以明确诊断。不能根据NIPT的结果直接作出终止妊娠的决定；同时应告知孕妇NIPT不能筛查神经管畸形，需在孕中期另外进行神经管畸形的筛查。
规范对于筛查人群的随访做出明确的要求。对于筛查结果为低风险的人群随访率应达90%，高风险人群的随访率应达100%。高风险人群的产前诊断率应达95%以上。
规范对于开展二代测序技术进行产前筛查的实验室（包括产前诊断中心和第三方独立实验室）提出了质量控制标准：21-三体综合征、18-三体综合征、13-三体综合征的检出率应分别达到95%、85%和70%。3种目标疾病的复合阳性预测值应不低于50%，复合假阳性率应不超过0.5%。总体标本一次性检测失败率不超过5%。
同时，规范对于检测设备、技术流程、数据的安全等方面也制定了相应的明确规定。
总之，我国的规范是在充分借鉴国际相关应用经验，结合我国目前的实际情况，为指导全国规范有序开展相关工作制定的。是比较符合我国现行的产前筛查和诊断体系化工作的。随着技术的不断发展和临床应用经验的不断总结，规范也将更新。
