【编者按】目前患者不仅仅有基本医疗保险，而且有商业保险的人数也日益增多。保险公司根据被患者病历上记载的情况而拒保，这种情况一旦发生后，患者往往转而向医院，要求更改病历以达到其目的。那么医院的病历是否能够更改？毫无疑问，病历是可以更改的，但要根据《病历书写基本规范》的要求而更改，而不是任意更改。
为避免类似纠纷，医生在书写病历时要注意：一是详细询问病史，及时要求病史陈述者签名；二是病历要客观真实地反映患者的诊疗过程，不能伪造病历，要根据《病历书写基本规范》的要求及时书写病历；三是遇到患者提出更改病历的要求后，要认真审查诊疗过程，判断是否属于书写错误，不能任意更改；四是要妥善回答患者疑问，答复要合理合规。
现发布某医院对当地卫生健康委员会的答复以供参考。
武汉市某医院关于患者马某投诉的回复
区卫健委：
患儿者马某，1岁5月，2020年1月3日16:12因“咳喘7天”住我院儿科，入院后诊断：1.急性喘息性支气管炎 2.先天性喉喘鸣。入院后经治疗，患者临床症状基本消失，于1月7日出院。患儿出院后，因其所投保的商业保险公司认为其有“先天性喉喘鸣”而拒绝给付商业保险金，其父母于2020年1月14日到我院，要求修改病历，我院拒绝，双方因此发生争议，其父母遂向贵委投诉，我院现答复如下：
一、事情经过
2020年1月14日下午，患儿马某父母携出院小结来院反映，出院小结中“入院诊断”及“出院诊断”中记录有“先天性喉喘鸣”，导致无法获得商业保险赔付，要求医务人员予以修改病历。我院儿科主任了解情况后，向患者家属详细解释，明确说明，病历应客观真实记载患者的诊疗过程，无正当理由不能修改。患儿父母坚持认为医务人员病历书写有误，要求删除出院小结中“先天性喉喘鸣”的诊断。我院医务部了解情况后，调取患者原始病历，与科室医务人员及患者家属了解争议情况，并向患者家属详细沟通解释，患者家属坚持己见，不予接受。期间患者家属情绪激动，在病区内吵闹，干扰医院正常诊疗秩序，医院加强安保力量予以控制。反复沟通无效，患者家属于当日晚9时左右离院，要求次日早予以回复。
1月15日10时左右，我院通过电话与患儿父母沟通，患儿父母拒绝进一步沟通，拟向卫健委投诉。
三、意见答复
关于患者家属提出病历书写中存在的问题，现我院将调查结果详细回复如下：
（一）入院记录中既往史部分记载患儿在同济医院就诊的病史是否属实？
患者入院记录中的既往史部分由患儿父母口述，医务人员记录，患者父亲已签字确认。
（二）患方声称医院于1月7日患儿出院当日和1月14日复印的两份出院小结不一致，其原因在于患方出示的出院小结不完整，缺失第二页。
医院出具给患者二份出院小结内容一致，出现的差异在于1月7日出院当日的出院小结共2页，其中“出院情况”及“出院医嘱”部分在另一页打印。患者出院当日需要带出院小结至药房领取，而与患儿父母核实，患儿者出院当日已经根据“出院医嘱”到药房取药，证明患者在出院时我方已将完整的出院小结提供给患方。1月14日患儿家属要求复印，我方提供的复印病历依然完整。
（三）患者既往史中“先天性喉喘鸣”有无诊断依据？
入院诊断及出院诊断中关于患者“先天性喉喘鸣”的诊断依据，一是根据患者家属向医务人员口述患者的既往史；二是根据患者入院查体喉鸣音及轻度三凹征明显，结合患儿临床表现、查体及辅助检查，诊断先天性喉喘鸣明确。
（四）如病历中确有错误医院是否予以修改？
《病历书写基本规范》第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
根据上述规定，病历要客观真实地反映诊疗过程，病历书写过程中出现错误，应当按照上述规定更改，不能任意更改。
四、意见
我方认为，我院医生病历书写行为符合规范，客观真实地反映了诊疗过程，该份病历不应根据患者要求而更改。
2020年1月16日
