从药物经济学看氯吡格雷到底“贵不贵”

随着医保控费的持续推进、药占比的进一步要求，临床医生在选择用药方案时，经济性成为除疗效和安全性外的另一个重要考量因素。药物经济学正是专门评估药品“经济性”的一门学科，通过对药物治疗方案的投入（成本）和产出（效果等）进行比较，提高卫生资源配置和利用效率，以最有限的卫生资源实现健康状况最大化。

药物经济学研究分析方法众多，根据健康产出指标的选取不同，可分为最小成本分析、成本效果分析、成本效用分析和成本效益分析等。其中， 效用指标如质量调整生命年（QALY） 更符合世界卫生组织（WHO）对健康的定义，能够综合反映生命的“数量维度”和“质量维度”，是慢性疾病药物经济学研究的常用指标。简言之，QALY就是一个人还能健康地活几年。

药物经济学研究通常涵盖三类成本：直接医疗成本（如医药费）、直接非医疗成本（如交通食宿费）和间接成本（如工资损失）。其中，从医保角度通常主要计算直接医疗成本。 尤需强调的是，医疗成本不仅是治疗该疾病所需要的费用，还包括不良预后和不良反应所引发的后续治疗费用 。以卒中为例，前期治疗费用可能仅是“冰山一角”，再发缺血性事件和出血不良反应将导致更加沉重的医疗成本（图1）。因此，药物的“经济性”不只是价格，而是综合价值的体现，包括对经济价值、临床价值和社会价值的全面评估。

图1. 卒中的医疗成本=卒中治疗费用+不良预后和不良反应引发的后续治疗费用

模型法是慢性疾病药物经济学评价的常用方法，将短期研究（临床试验或观察性研究）的成本和效果数据外推到长期结果。CAPRIE研究是首个对氯吡格雷和阿司匹林进行头对头比较的大型临床研究，证实了氯吡格雷较阿司匹林具有更优效的卒中二级预防作用和良好的安全性。对CAPRIE研究3年结果采用模型法外推到长期，结果显示，氯吡格雷较阿司匹林可明显降低后续事件的发生率，脑卒中长期累积发生率分别为28.7%和41.9%，进而减少后续住院费用。虽然氯吡格雷价格较高，会增加总体治疗费用，但同时也延长了患者的生命年和QALY（图2）。

图2. 氯吡格雷价格虽高，但同时可延长患者生命年和质量调整生命年（QALY）

当某种治疗方案效果更好、成本更高时，通过增量成本效果比（ICER）来判断该用药方案是否值得。ICER是指每增加一个单位的健康结果（如QALY）所增加的成本。在缺血性卒中的治疗中，与阿司匹林相比，氯吡格雷原研药使用3年的ICER小于一倍的国内人均GDP，具有高度的成本效果优势（图3）。缺血性卒中患者需要长期的抗血小板治疗，而氯吡格雷原研药即使用到9年仍具成本效果优势（图4）。在氯吡格雷原研药和阿司匹林日均治疗费用相差40倍之多的前提下，氯吡格雷仍更具成本效果优势，该结果提示我们在临床中绝不可单凭价格来判断药物的经济性。

图3. 氯吡格雷治疗3年较阿司匹林具有高度的成本效果优势

图4. 氯吡格雷即使用到9年，仍较阿司匹林更具成本效果优势

相对于原研药，仿制药具有价格较低的优势，但经济性的前提是仿制药疗效应不劣于原研药。近年来，仿制药的药物经济学研究也越来越多，但对于缺乏仿制药疗效一致性标准的药物经济学评估应予以谨慎对待。在完成仿制药一致性评价之前，仅凭基于价格的费用分析不足以完成全面的药物经济学评估。