2021年ESCRS临床趋势专题：散光与环曲面人工晶体

ESCRS调查了代表们如何处理白内障患者的散光问题，以及他们使用环曲面人工晶体（Toric IOL）的情况。问卷显示，对于有临床显著散光的白内障患者，目前15%的手术都选择植入环曲面人工晶体。这一数字自2016年以来增长了8%，但比去年（2020）仅提高了1%。当然，价格是一个重要因素。问卷显示，如果不考虑价格，37%的有着临床显著散光的白内障病人会接受环曲面人工晶体的治疗。

调查还问到，当单焦白内障患者的散光柱镜度数达到多少度时，医生会选择使用环曲面人工晶体。对于定位高端消费的医院而言，63%的受访者表示会为柱镜度数2.50D的患者使用环曲面人工晶体矫正散光，55%的受访者会为柱镜度数1.75D的患者使用这项技术，31%的受访者会为柱镜度数1.25D的患者使用，9%的受访者会使用环曲面晶体治疗柱镜度数仅为0.75D的患者。

决定是否使用环曲面人工晶体的因素有两个：一个是可选的人工晶体，一个是患者期望的摘镜程度。在我们的医院，对于标准的单焦人工晶体，它的适用范围是柱镜度数1.50D及以上的患者。据有力数据证明，对于此类患者来说，植入环曲面晶体对于未矫正的视力和视力质量是很有价值的。然而，老花矫正人工晶体的适用范围太窄，由于1.00D的剩余散光会严重影响老花矫正晶体的效果，所以我认为，超过0.50D的残余散光都是合理的妥协。

有许多方法可以对齐环曲面人工晶体的预期放置轴。今年的调查显示，借助RK和LRI 标记 或Mendez量规等手动轴向仪器进行墨迹标记是ESCRS的医生们最喜欢的选择（37%），而26%的医生在裂隙灯上进行无辅助墨迹标记。用于确保放置位置正确的技术不断改进，比如，23% 或近四分之一的受访医生现在使用数字图像定位，自2016年进行调查以来提升了9%，这一增长令人印象深刻。11%的受访者偏好不做术前标记，只有3%的受访者喜欢术中波前像差测量。

精细的角膜标记对于确保白内障手术达到目标结果来说非常重要。新的方法不断被引入，临床研究表明，在裂隙灯上做手工标记非常准确，然而当人工晶体放置在角膜散光陡峭轴时，数字系统会稍微精确一些。数字系统的另一优势是它们能够通过避免额外步骤来简化工作流程。这些仪器能将生物图像导入手术显微镜，并将其与实况画面相匹配，因此，即使眼睛在手术过程中移动，手术的定位依然准确。我赞成使用这种方法，但当生物图像画质较差时，我还是会使用手工标记。

医生们明白视觉质量和敏锐度会受到旋转误差的影响，然而它是否会对患者造成困扰则因人而异。根据56%的ESCRS成员反馈，视觉质量和视力下降在5度及以下会有显著影响；40%的成员报告他们的临界值是6到10度；4%的人表示大于11度是影响他们视觉质量和数量的值。人们普遍认为，总角膜散光（包括角膜后表面）因素，对于确保准确的视觉结果非常重要。四分之三或74%的ESCRS成员在环曲面晶体的屈光度计算中考虑角膜后散光。

ESCRS的调查要求医生们植入环曲面人工晶体时，确定主要的术前测量值，包括屈光度和轴向，这些测量值决定了他们的散光处理方法。调查里最重要的测量方法是生物光学测量法，分别有76%和67%的受访者选择这种方法来测量屈光度和轴向，Scheimpflug断层扫描紧随其后，分别有52%和46%的受访者选择这种方法来测量屈光度和轴向。Placido disc地形图是下一选择，分别有34%和32%的受访者选择。然后是手动的角膜曲率计，21%的受访者选择了这种方法。接下来是16%和14%的受访者的选择：OCT，7%和5%的选择：术中像差测量仪，还有2%属于“其他”。

在过去，我们很少考虑散光还受眼睛的后表面影响，我们会使用角膜曲率计，角膜地形图单独或组合地测量眼睛的前表面。现在我们知道了角膜的后表面也会影响整体散光，目前的列线图和在线计算机使得我们能够通过修正系数计算角膜的后表面数据，然而对于一些不规则的眼睛，最好还是测量角膜的整体散光。在这种情况下，我们已知OCT断层扫描图比Scheimpflug技术获得的图像更准确，我认为这种通过OCT生物测量和角膜整体曲率测量的趋势将持续下去，我仍然使用基于Placido的系统做角膜地形图，以排除不规则散光。如今许多的高分辨率OCT仪器都提供角膜地图，使得我们能够信心十足地判断不规则角膜。在接下来的几年里，我预计Placido系统的使用率将会持续下降。