专家三人谈｜稳定性冠心病无创影像检查路径的共识解读

心血管影像学技术是心脏疾病诊断和治疗的重要基础。随着技术的飞速发展，其在临床的应用也日趋广泛。然而，基于稳定性冠心病的诊断，临床应用中在应用流程、使用指征及技术操作等方面仍存在不规范、不合理的现象。心内科医师往往对影像学技术缺乏全面了解，对适应症和禁忌症认识不清，缺乏无创影像检查路径的规范化、系统化指导。同时，在临床实践中还存在着“重结构、轻功能、小诊断、大治疗”的现象。为解决以上问题，使无创影像检查路径规范化和系统化，国内心内科与影像科知名专家共同制定了此项《共识》，以指导稳定性冠心病的诊断与评价以及预后的评估。

20多年来，心脏超声技术发展迅速。随着国际间交流合作、学术活动的广范开展以及网络传播媒体的大力推动，心脏超声科团队整体专业技术知识和技能水平显著提高。目前。大型医疗机构的超声诊断水平相对较高，且基本建立了相应的规范化操作流程。而基层超声医师则缺乏与时俱进的知识，在疾病诊断方面亦经验不足。因此，这几年我们一直致力于拟定相关共识与指南，以指导超声医师规范化操作。在影像学方面，我们国家尚缺乏基于国内现状的临床数据资料，所使用的影像学正常值参数多源于国外。在张运院士的领导下，中华医学会超声分会对国内多中心正常人超声心动图数据进行了立项研究。研究结果证实，中国人的超声正常值与欧美国家存在差异。该项研究一经发表，在国际上迅速引起强烈反响。美国超声心动图学会因此开展了全球范围内多中心影像学数据正常值的多国比较研究。然而，在影像技术的其他方面，相关参数与国外是否存在差异？国际指南是否适用于中国患者？这些问题仍需要我们继续研究探索。由于我国人口基数大，患病人数多，因此必须在参考国际规范的基础上，结合中国国情，制定具有中国特色的指南与共识。

该项《共识》参考了国内外相关指南，在病史采集、体格检查、PTP（发生稳定性冠心病的验前概率）等方面明确了稳定性冠心病的临床诊断；着重推荐了稳定性冠心病的无创影像学检查路径，开创性地制定了无创影像学检查的危险分层。各项影像学检查都有各自的功能、适应症和适用人群。在面对复杂疾病时，应以正确的诊断思维、合理的诊疗手段，在节省诊疗费用的同时将病情分析透彻。心内科医师对影像学知识的掌握相对滞后，仅依赖于影像医师提供的报告，对某些特异性和敏感性问题的判断并不关心，因此，在对影像结局的判读上受到了限制。此次《共识》将影像科团队和心内科团队凝聚起来，共同指导稳定性冠心病的诊断。

验前概率在国外的无创影像、CT等领域应用广泛，而国内相对较少。临床医师需要在诊断过程中根据患者临床表现，选择合理的检查方式，而验前概率则可以帮助临床医师做出准确的临床决策。例如，病人在做完验前概率模型评分后，就能获悉该不该去做冠脉CT。如果验前概率模型评估结果为低危，则不需要做冠脉CTA；如果评估结果为高危，则应直接进入导管室进行手术；若评估结果为中危则应该去做冠脉CTA，这类人群获益最大。

临床心电图应用至今有115年历史，现已成为各类心血管疾病诊断中不可或缺的无创检测手段。心电图运动负荷试验是诊断稳定性冠心病的基础检查，而平板运动试验是最常用的检查方式。平板运动试验对于检出怀疑冠脉狭窄的冠心病人群具有重要的指导作用。冠心病从预防、治疗到康复的整个过程都需要运动心电图的参与。此外，心电图ST段的变化、心率、血压以及Duke评分等，均为临床决策提供重要支持。对于既往有胸痛，但检查无异常的病人，在做运动试验后可以判断其症状是否与心电图变化相关；对于微小血管的改变，糖尿病、高血压患者在运动试验中也会表现出不同的特点；而对冠脉造影呈阴性、平板试验结果阳性的患者，这样的检查结果也不容忽视。平板运动试验除了能反映冠脉狭窄，还能反映心律失常情况以及在运动中诱发的血压情况。总之，在诊断冠心病时，运动试验是非常好的检查手段。此外，运动试验简便易行，费用低，可重复，无创，对患者安全。在严格掌握适应症和禁忌症的情况下，患者是获益的。

心血管医师的工作重点不再是单纯地依据外科手术或器械进行治疗，而是在于对疾病的评估。目前心血管疾病的评估主要基于影像学检查，包括以心电为主的电信号影像图谱。超声作为整体评价手段，对缺血范围、梗死范围以及患者的远期预后等都有直接的关联性。对于预后较差的病人，后期的随访、心脏的康复等应得到重点关注。准确、规范的治疗也使患者免于影像学的过度检查，节约经济费用。

在我国，大部分医院把心脏超声设在超声科，很容易造成心内科和超声科的脱节。一直以来，我院坚持将心脏超声和心血管临床密切结合起来，甚至设置床旁超声监测，这对急症、危重病人的监测意义重大。该项《共识》自发布以来，无论对心内科医师还是对超声医师都具有非常重要的指导意义。在面对复杂疾病的诊断上，临床医师能够根据专家共识，形成最佳的诊断思维，从而制定合理的诊断方案。尤其对基层医院，该项《共识》加深了基层医师对影像学技术的认识。以此为依据，影像学检查报告将能更好地服务临床。