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血流动力学监测 (1)

基层麻醉网  · 公众号  · 医学  · 2017-04-05 07:03

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第1节动脉压监测


循环系统内足够的血液充盈和心脏射血是形成血压的基本因素,在心室收缩时,主动脉压急剧升高,在收缩中期达到最高值,这时的动脉血压称为收缩压(SBP);心室舒张时,主动脉压下降,在心舒末期动脉血压的最低值称为舒张压(DBP);收缩压和舒张压的差值称为脉博压,间称脉压。一个心动周期中每一瞬间动脉血压的平均值称为平均动脉压(MAP)。 动脉血压的数值主要取决于心输出量和外周阻力 ,因此凡能影响心输出量和外周阻力的各种因素,都能影响动脉血压。动脉压监测,又名血压监测,是围术期最基本的、简单的心血管监测项目。是反映后负荷、心肌氧耗与作功、以及周围循环的指标之一。血压的监测方法可分为两类:无创伤性测量法和有创伤性测量法。


一、无创伤性测量法


无创伤性测量法可根据袖套充气方式的不同,分为手动测压法和自动测压法两大类,前者包括搏动显示法、听诊法和触诊法;后者分为自动间断测压法与自动连续测压法。


二、创伤性动脉压监测


有创直接动脉测压法在临床麻醉和ICU中的应用日益增多,早期用水银或弹簧血压计测压装置,只能测量出动脉平均压。随着器材的改进和现代化的电子技术的发展,已可测量血管内整个心动周期的压力变化,通过换能器把机械性的压力波转变为电子信号,经放大由示波屏直接显示动脉压力波形和由数字标出SBP、DBP、MAP的数值,并可连续记录、储存,供分析研究。


(一)创伤性动脉压监测的指征


1、各类危重病人、循环机能不全,体外循环下心内直视手术,大血管外科及颅内手术等病人,均需连续监测周围动脉内压力。


2、严重低血压、休克和需反复测量血压的病人,以及用间接法测压有困难或脉压狭窄难以测出时,采用直接动脉内测压,即使压力低至30~40mmHg,亦可准确地测量。


3、术中血流动力学波动大,病人需用血管收缩药或扩张药治疗时,连续监测动脉内压力,不但可保证测压的准确性,且可及早发现使用上述药物引起的血压突然变化,如嗜铬细胞瘤手术。


4、术中需进行血液稀释、控制性降压的病人。


5、染料稀释法测量心排血量时,由周围动脉内插管连续采取动脉血样分析染料的浓度。


6、需反复采取动脉血样作血气分析和pH测量的病人,为减少采取动脉血样的困难,以及频繁的动脉穿刺引起的不适和损伤,一般也主张作动脉内插管,既可对循环动力学进行监测,又可在病人稳定状态下采样,提高测量数据的准确性。


直接周围动脉内测压方法简便,效果确切,且可利用简单的测压计。操作虽带有一定的创伤性,但并发症较少,也不太严重。若注意操作技术,减少损伤和污染措施,当可对病人利多弊少。

(二)周围动脉插管途径


周围浅表动脉只要内径够大、可扪到搏动,均可供插管。具体选用何处动脉要结合手术部位、麻醉和手术时病人体位、局部动脉通畅情况以及预计留管的时间等综合考虑。原则上应该选择即使由于插管引起局部动脉阻塞,其远端也不会发生缺血性损害的动脉。桡动脉常为首选,此外肱、股、足背和腋动脉均可采用。


1、桡动脉最常用是左侧。在腕部桡侧腕曲肌腱的外侧可清楚摸到桡动脉搏动。由于此动脉位置浅表,相对固定,因此穿刺插管比较容易。桡动脉与尺动脉在掌部组成掌深、浅血管弓,形成平行的血流灌注。桡动脉插管后发生了阻塞或栓塞,只要尺动脉平行循环良好,手部血流灌注不会引起障碍。因此在作桡动脉插管前可测试尺动脉供血是否畅通。清醒病人可用改良Allen试验法测试。操作步骤如下:

(1)病人若手部寒冷,应先将手浸于温水中,使动脉搏动更清楚,且便于察看手掌部的颜色。

(2)测试者用手指压迫桡动脉,终止血流;嘱病人将手举过头部并作握拳、放松动作数次,然后紧紧握拳。

(3)保持对桡动脉的压迫,嘱病人将手下垂,并自然伸开。

(4)手、掌部颜色由苍白转红的时间。若尺动脉畅通和掌浅弓完好,转红时间多在3秒钟左右,最长也超不过6秒钟。若颜色恢复延迟至7~15秒为可疑,说明尺动脉充盈延迟、不畅。当手部颜色在15秒以上仍未变红,说明尺动脉血供有障碍。

(5)测定桡动脉通畅情况可重复以上试验,用压迫尺动脉代替对桡动脉的压迫。

对于不能配合的病人如幼儿、意识不清和全麻后病人,可采用多普勒血流检测仪或手指体积描记图以判断手掌部的血流供应及平行循环供血情况。遇有尺动脉血供不足,应避免作桡动脉插管。但据最近国外对1699例统计,其中有3.9%的病人提示尺动脉血供不足,但仍进行了桡动脉插管,结果并未发生明显的血流异常或手部缺血性损害。应该指出,在老年、周围血管硬化者,无选择性地进行桡动脉插管测压,有可能造成手部供血不足和组织坏死的可能,不得不慎。


2、肱动脉在肘窝部容易摸到,外侧是肱二头肌肌腱,内侧是正中神经,通常由此处作穿刺插管。在肘关节部位肱动脉与远端的尺、桡动脉之间有侧支循环,遇有侧支循环不全,肱动脉完全阻塞的后果是严重的,要影响前臂和手部的血供。早年经由肱动脉插入导管后可有17%的病人出现肱动脉阻塞,其中2/3可无症状。近年由于测压导管管径细,留置时对肱动脉内血流影响小,对内膜损伤轻微,因此在肱动脉内一般不会形成血栓,但冲洗时导管内的凝血块脱落,或不慎误入空气泡,就可随血流阻塞远端的尺、桡动脉,引起血流异常的发生率可高达41%。采用连续冲洗预防血凝,可增加肱动脉插管的安全性。最近报道经肱动脉插入带有微型极谱仪测氧电极导管,除可供测压外,可每4分钟测一次PaO2和PaCO2,对危重病人的监测十分有利。


3、腋动脉腋窝部腋动脉远近之间有广泛的侧支循环,腋动脉结扎或血栓形成并不会引起远端肢体的血流障碍。腋动脉管径粗,靠近主动脉,即使周围动脉收缩搏动摸不清,腋动脉常维持其压力和搏动,有利于穿刺。一般在腋窝的最高点,摸清动脉搏动,直接经皮穿刺并不困难。需要时可将导管插入15~20cm,使管端达主动脉弓以直接测量主动脉内压力,记录压力波形和由此估计病人的心排血量。经此动脉插管不但成功率高,且病人舒适、方便,即使较长时间留管,并发症发生也只在0.1%~0.2%左右,均无肢体或手指坏死,值得推广。但冲洗时务必防止血凝块、其他颗粒物质或空气误入而引起脑血管栓塞。此外,穿刺时如果发生血肿,可引起神经压迫损伤。遇此情况应作紧急探查,必要时作减压手术。


4、尺动脉可代替桡动脉插管,特别是经Allen试验证实手部血供以桡动脉为主者,选用尺动脉可提高安全性,但成功率较低。


5、股动脉位于腹股沟韧带中点的下方,外侧是股神经,内侧是股静脉。血管搏动清楚,穿刺成功率高,但管理不方便,潜在的感染机会较大,不适宜于较长时间保留导管,目前应用已减少。


6、足背动脉是胫前动脉的延续,在伸拇长肌腱外侧向下平行至足背部皮下。足底外侧动脉是胫后动脉的终末支,是供应足部的另一主要动脉,胫前、后动脉在足部建立动脉弓,足背动脉插管前要了解胫后动脉的血供情况,以免引起拇趾缺血性坏死。方法是压迫、阻断足背动脉,然后压迫拇趾甲数秒钟使大拇趾变苍白,放松对趾甲的压迫,观察趾甲颜色转红的情况。若颜色迅速恢复,说明有良好的侧支血流,进行足背动脉穿刺插管是安全的。一般穿刺成功率可达70%~80%,血栓发生率也较桡动脉为低;可与桡动脉交替选用。但约有5%~12%的病人足背动脉摸不清,且常是双侧性的。


7、其他新生儿抢救可经脐动脉插管。经颞浅动脉插管,即使形成血栓也不会引起组织缺血的危险,感染机会也少,但需在耳前作切口,显露动脉后穿刺常有困难。


(三)、插管技术


以桡动脉为例分为经皮动脉穿刺和直视动脉穿刺插管两种方法。


(四)、测压装置


1、压力计测压

2、换能器测压


(五)、测压时应注意的问题


1、不同部位的压差

在周围动脉不同部位测压,要考虑到不同部位的动脉压差。人仰卧时,测定主动脉、大动脉及其分支和周围动脉压力时,收缩压依次升高,而舒张压逐渐降低,脉压相应地增宽。决定血流的平均动脉压从主动脉至周围小动脉则渐降低。足背动脉离心脏的距离约为桡动脉离心脏的距离的两倍,平卧时同时测量此二部的压力,不但波形不同(离主动脉越远,由高频成份组成的脉搏波切迹就不明显),且压力数值也有显著不同。足背动脉收缩压可能较桡动脉高约10mmHg,而舒张压低约10mmHg。


2、零点

用弹簧血压计测压装置时,要注意调节弹簧血压计悬挂的高度,使塑料连接管内肝素液面与心脏在同一水平。否则因肝素液柱静压强的作用会影响测压的数值。若液面较心脏水平高出13.6cm,则测得的动脉压将比实际压力值低约10mmHg;反之,当液面较心脏水平低时,测得的压值将比实际值为高。同样,采用换能器测压时,换能器固定的高度应与心脏在同一水平,当病人体位改变时应随时调整高度,监测脑部血压时,换能器应与脑水平一致,避免由此而造成测压误差。


3、导管口方向

血压是血液对血管壁所施的侧压,即指侧压强而言。采用插管测压比较正确的测法应该是管口方向与血流方向垂直,但临床上常难以实现。通常测定动脉压的导管口是迎向血流方向,因此测出的压力是血管内侧压强与血液流动的动压强之和。不过当血流速度不大时,管口方向的影响可以忽略。但在心率增快、血流速度增加,以及动脉管腔由于导管插入而遭阻塞形成“终端”动脉时,将造成动脉压力波的反响、共振,就会使测得的压力数值显著高于实际数值。


4、直接测压和间接测压的比较

直接测压和间接测压之间有一定的差异。据对比观察的结果,收缩压在100~150mmHg范围之间,两者结果相仿;超过或低于此范围就有差别。不过一般认为直接测得的动脉压比间接法略高,收缩压常常会高出5~20mmHg,在休克、低血压和低体温病人,由于血管收缩,此种差别还会增加。如果由间接法测得的压力大于直接法时,多数系由于压力监测系统发生故障或操作欠妥而引起误差,包括监测仪零点的偏移。此时如果发现动脉压力波幅降低,呈现阻力,提示导管系统有问题,最常见的原因是气泡、血凝块、机械性阻塞或连接部分松动脱开等。假如动脉波形正常,则应检查用作间接测压的臂袖带大小是否适当、放置部位是否有误等。


5、测压计的校验

采用换能器测压由于其本身、测压装置和各种其他因素的影响,均会使测值发生偏差。因此应在使用前用水银或弹簧血压计分别在不同压力点进行测试,观察监测仪所显示的压力数值是否与上述压力点一致。在测压过程中除应反复校验零点外,还可用回转血流法(return-to-flow method)测试。如经桡动脉插管测压时,可在同侧上臂系测压臂袖,连接水银或弹簧血压计,臂袖充气,阻断动脉血流,此时监测议示波屏上搏动性压力波形也随之消失。然后慢慢放气减压,使臂袖内压力降低,当低于血管内压,血流重新开始恢复时,示波屏上亦出现小的搏动性波形,此时水银或弹簧血压计所指示的压力数值为收缩压,与换能器测压所显示的收缩压应基本一致,否则表明换能器或测压装置有误。由于换能器与监测仪之间存在电匹配问题,除了同型号、同参数的换能器可互换外,一般换能器不能随便互用。


(六)、常见并发症及其预防


动脉插管的主要并发症是由于血栓形成或栓塞引起血管阻塞。至于阻塞的远端是否出现缺血或坏死,则取决于侧支循环和阻塞后的再通率。其它并发症包括出血、感染、动脉瘤和动静脉瘘等。


1、 血栓

血栓多由于导管的存在而引起。随着导管留置时间延长,血栓形成的发生率增加。用18G导管,留置20小时血栓发生率为25%;20~40小时则达50%。导管越粗,与动脉血管内径相比越大,越容易损伤血管内膜,越容易阻碍导管周围的血流而形成血栓,因此用20G导管作桡动脉插管可降低血栓形成。在股、腋和肱动脉插管,由于导管与血管直径之比相对为小,不影响局部血流,血栓形成机会少,可供较长时间留置测压导管。此外,导管的外形及材料也会影响其发生率。用同样粗细、保留时间相同的聚乙烯导管血栓形成率达90%,而用聚四氟乙烯导管仅29%。反复动脉穿刺、损伤动脉内膜时,血栓形成率高。切开皮肤显露动脉直视穿刺的血栓形成率并不比经皮穿刺有显著增加。为了减少较长时间留管拔管后血栓形成,一般主张在测压结束拔除动脉内导管时,压迫阻断近端动脉血流,用注射器连接测压导管边吸边拔,尽量吸出导管周围的凝血小块。拔管后局部包扎注意松紧,一方面要防止血肿形成,但也要防止长时间过度压迫而促使血栓形成。一旦桡动脉血栓形成,只要尺动脉血供良好,一般问题不大,但由于桡动脉分支供应大鱼际区域常是终末动脉,在桡动脉血栓阻塞后容易出现鱼际区血供不足的临床表现。桡动脉血栓形成有70%发生在拔管后的24小时以内,至迟在7日内形成。血栓形成后绝大多数可以再通。


2、栓塞

栓子多来自围绕在导管尖端的小血块、冲洗时误入气泡或混入测压系统的颗粒状物质。一般认为用连续冲洗法可减少血栓栓塞的机会。间断冲洗时血凝块要抽吸出而不能注入。在桡动脉插管后,若发生了近端局部皮肤坏死。显然是由于桡动脉的皮支栓塞引起。腋动脉插管后最好采用连续冲洗,若进行间断冲洗,只能用少量肝素溶液轻轻冲洗,避免大容量带着血凝块或气泡逆入动脉进入脑血流而引起脑栓塞。


3、出血

穿刺时损伤、出血可引起血肿,一般加压包扎均可止血。拔管后若处理不当也可发生血肿的基础上引起感染。拔除桡动脉测压管后应局部压迫并高举上肢10分钟,然后加压包扎以防血肿,通常在30分钟后便可放松加压包扎。


4、感染

导管留置时间越长,感染机会越多。一般希望导管留置不要超过3~4日。当局部出现感染或有任何炎症征象时,即应立即拔除导管。


摘自国内专业书籍《现代麻醉学》

转自: CME麻醉论坛

编辑:刘宏










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