资讯速递｜先行PCI后TAVR会造成更多的血管并发症和更高的30天死亡率

2016年12月，美国心脏病学会（ACC）发表的共识声明为临床医师提供了方向，声明建议，对所有严重主冠状动脉近端狭窄患者在TAVR之前行PCI。ACC规定，只对近端心外膜动脉狭窄＞70％的患者进行有针对性的干预。

然而，到目前为止，还没有随机试验数据显示对CAD患者TAVR之前行PCI有优势，尽管单中心研究已报告过有利的结果，许多研究还不足以到达临床终点。美国批准TAVR设备的随机试验排除了30天内接受经皮冠状动脉或外周介入的患者（或6个月内接受DES的患者）。

Bagur指出，稳定CAD患者的血运重建从未与随机试验中相关死亡率的改善联系在一起，在当前实践中对这些患者主要是解决严重影响主要心外膜血管的病变，如LM、LAD、RCA、弯曲病变，而非边缘分支。

研究系统性的回顾了24篇发表的论文，涉及7128例患者和一项包括9项研究3858例患者的荟萃分析。关于PCI的时机，研究涉及的范围十分广泛，一些中心大概在瓣膜置换前6个月行PCI，并将TAVR作为后续手术。研究发现，CAD患者TAVR的发生率从51％到100％不等。在TAVR之前或当时进行PCI的患者，比没有治疗的CAD患者，更可能患主要血管并发症（OR 1.86；P＝0.003），并且在30天内死亡的风险更高（OR 1.42；P＝0.01）。然而，当调查人员进行灵敏度分析并且排除了一项有近2400 名受试者的单独以ICD-9代码（而不是通过血管造影）定义患CAD的大型研究后，结果不再显著。关于心血管死亡率，主要或危及生命的出血，急性肾损伤和/或需要血液透析，卒中短暂性缺血发作，在TAVR前或当时进行PCI患者与未治疗CAD的患者相比无显著差异。

研究人员指出，PCI时机不对研究发现产生影响。Paradis表示，在他们的机构，PCI在TAVR几天到几周之前随时进行。关于目前的研究，Paradis还指出了一些数据的局限性，荟萃分析包括的许多研究相对样本量较小，并且可能有选择性偏差。他补充道，在每一个研究中，在TAVR之前决定血运重建的治疗方案可能是完全不同的，并且CAD的定义也不同。此外，在TAVR开始之初，手术医师对在TAVR之前进行血运重建更加激进，现在，对在TAVR之前进行CAD的治疗已经变得更加保守。Paradis指出，更高的血管并发症率可能是随机的或是在TAVR之前行PCI后相关风险增高的结果。出血的风险更高可能在预计之中，但由于双联抗血小板治疗的存在，没有在接受PCI治疗后接受TAVR的患者身上观察到。在未来，对主动脉瓣狭窄的病变严重程度的功能评估在确定哪些病变需要进行血运重建可能是有用的。

在解读结果时，Bagur谨慎地指出，这项研究是基于综合观测的数据，不能得出明确的结论。他表示，这些数据只显示在TAVR之前行PCI可能与风险增加和有限的患者重要临床结果有关。他补充道，医师们在急切等待ACTIVATION研究的结果的同时对其非劣性的设计也提出警告。

在ACTIVATION研究中，有严重CAD且符合条件进行TAVR的患者（LAD狭窄＞70％，弯曲，或左主干狭窄＞50％，或隐静脉移植）在手术前被随机分配到PCI或非PCI组。对于那些接受PCI的患者，血运重建后30天到6周进行TAVR。主要的研究结果为12个月的全因死亡率和再入院治疗。

如Paradis和Bagur教授所言，TAVR不再仅仅是在那些不能手术或外科瓣膜置换高危的患者中进行。TAVR的使用正在扩展到低风险患者，更年轻更少并发症的群体，因为这些患者更有可能因目前没有造成任何问题的CAD病变而发展出其他症状。尽管从CAD的角度来看，TAVR之前进行血运重建的患者可能是没有症状的，同时TAVR设备进入冠状动脉口可能是某些设备的关注重点，因此仍需要心脏团队决定这样做是否明智。