01
刚刚结束一天的手术，我正美美地躺在值班室的床上，准备开始今天的夜班。
这时候就听到护士站的电话铃声急促地响了起来……
没过多久，急诊科的电话就打到了我的手机上，“您好，
我们急诊来了一个腹痛的病人，CT提示有门静脉积气，影像科报了危急值，考虑肠坏死
，请您来急诊会诊一趟吧。”
听说急诊来了一个门静脉积气的病人，我心里一下子凉了，今晚注定又是一个不眠夜，看来又得“切”肠子了。
但打开CT一看，肝脏里确实有不少的积气，“死神征”、“死亡树杈征”非常典型。但是，病人的腹腔没有积液，所有肠管也没有扩张
水肿
的表现，非常奇怪。
不过CT不是判断手术指征的唯一标准，我决定先去急诊看一看病人（图1-2）。
图1 红色箭头提示门静脉积气
图2 红色箭头提示肠系膜静脉积气
02
患者男，76岁，因为“突发腹痛6小时”入院，既往有高血压病史，自服
厄贝沙坦
、
复方利血平氨苯蝶啶片
控制，血压控制平稳，曾因
脑出血
行开颅手术，无明显后遗症。
急诊科医生见到我来了急诊，于是就陪着我一起去抢救室看病人，边往病人的床前走，边飞快地向我汇报病人的病情：
“患者6小时前无明显诱因突发上腹剧痛，持续性疼痛，剑突下为著，伴恶心、呕吐，无
发热
，无
腹泻
，无
头痛
头晕，无胸闷憋气，无
心悸
，当时病人腹痛非常剧烈，先前往当地的医院就诊，当地医院考虑病人病情危重，让他转到咱们医院来就诊了。”
但是非常奇怪，急诊科医生欲言又止……
“有什么奇怪的？”这不禁激起了我的好奇。
“这个病人在转诊的过程中腹痛逐渐减轻了，而且目前几乎一点都不疼了，话说肠坏死不应该疼得非常剧烈吗？”
急诊科医生说出了自己的疑问。
我心里也觉得一阵奇怪，这时候我们走到了病人的床前。
03
我发现病人的神态非常自然，没有表现出任何不适，
和以往因肠坏死导致门静脉积气的病人的那种痛苦神态相比，实在是有天壤之别。
于是带着疑惑，我开始询问病人的病史，病人所叙述的和急诊科医生叙述的基本一致，为了进一步明确诊断，我又询问了几个问题。
“最近有没有吃什么特殊的东西？”
“没有。我吃饭都是和别人一起吃的，别人没有出现我的这种情况。”
“排气和排便怎么样呢？”
“之前都非常正常，今天排气排便比较少，不过刚刚还排气了一次。”
问完了几个问题，我给病人进行了腹部查体：腹部
平坦
，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，叩鼓，
移动性浊音
阴性，
肠鸣音
3次/分。
没有腹膜炎的表现。
说话查体的功夫，各个化验检查结果已经出来了：肝肾功正常，血糖、
淀粉酶
、心肌酶、D二聚体也都在正常值范围，
血常规
提示白细胞升高比较严重
，白细胞19.17 x 109/L，中性粒细胞16.6 x 109/L，但CRP、PCT都没有升高，
心电图
完全正常。
“需要开刀吗？”急诊科医生偷偷小声地问我。
这确实是一个非常迫切的问题。
“这个病人的白细胞升高，提示是有细菌感染，而且炎症还是比较严重的，但病人没有腹膜炎的表现，仅仅靠一个CT不能完全确诊病人存在肠坏死。”
我的大脑飞速旋转。
“先收入院观察吧，如果腹痛加剧就开刀，如果安全渡过了今晚，我们就明天再复查一个CT看看。”我和病人家属交代了一下病情，把病人收入了胃肠外科病房。
04
入院以后，我嘱咐病人禁饮食，并给予他心电监护，进行了补液、抑酸、抗感染、
生长抑素
等对症处理。
很庆幸，一夜平稳度过。
第二天交班的时候，科室主任和高年资医生听说我昨晚收了一个门静脉积气的病人，纷纷提醒我：
一定要警惕肠坏死，不要耽误了病人的病情。
心里大石头还没落地的我，在交完班后立刻带着病人去复查了CT，
复查的CT果然又出现了新的表现：
门静脉积气和肠系膜静脉积气已经完全吸收了，但是新发了腹腔积液的情况，右下腹的部分小肠出现了明显的肠壁水肿，伴随的小肠系膜出现渗出性的改变，提示缺血性或者是炎症性的改变（图3-6）。
图3 门静脉积气已完全吸收
图4 红色箭头提示右下腹肠管周围出现渗出性改变；蓝色箭头提示肠系膜上静脉内积气已吸收
图5 红箭箭头提示右下腹的部分小肠出现了明显的肠壁水肿，伴随的小肠系膜出现渗出性的改变
图6 红色箭头提示有新发盆腔积液
但是病人仍然没有明显的腹痛，查体也没有腹膜炎的表现。
尽管病人的临床症状还是表现得比较轻微，但病人复查的CT较之前有了明显的进展。为了避免漏诊造成更严重的后果，经过和病人家属的沟通，他们同意我们的手术团队为病人进行
腹腔镜
的检查。
在探查的过程中，我们确实没有发现肠坏死的情况。
但病人的腹腔里有黄色清亮的
腹水
，没有血性的腹水，大部分肠管颜色是正常的，只有右下腹部分小肠壁出现了水肿的情况，呈现出轻微的缺血性改变。
这也验证了我在急诊科的猜想，不是肠坏死，应该是小肠炎症或者是缺血性肠病。
探查完毕后，我心里的大石头终于落了地。我们为病人在盆腔放置了一根
引流管
，于是结束手术。
05
术后病人继续进行补液、抗感染治疗，低分子
肝素
抗凝。
术后一周，病人没有再出现任何不适，感染指标也恢复正常，顺利出院。也就是说，
这个病人就算不进行手术探查，也是可以顺利出院的。
过了一段时间，科里的同事问我：“你之前那个门静脉积气的病人切了多少肠子？”
我故作高深地回复了一句：“没切啊！”
“啊？病人还没上手术台就不行了？”同事十分吃惊。
“没有没有！”我便把术中探查发现的情况和术后恢复的情况告诉给了同事，同事也很惊讶，
原来不是所有的门静脉积气病人都是肠坏死呀！
“门静脉积气一定需要手术治疗吗？”
——通过这个病例，我觉得这是一个很有意思的话题。
很多医生听说过或者见过因为肠坏死导致门静脉积气的病人，但因为炎症、缺血性肠病导致门静脉积气的病人确实少见，因此在给住培医生讲课时，我安排了这个门静脉积气的内容。
没想到一位十分优秀的住培医生在几天后转给我了一篇文章，文章报道的正是日本一位因为服用
阿司匹林
引起小肠损伤导致门静脉积气的病人，在经过保守治疗后顺利出院。
这也进一步开拓了我的思路，同时把这个病例分享出来，希望对同行朋友有所帮助。
