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前瞻洞察：关于研究探索丙类药品目录工作中值得思考的若干问题

同写意 · 公众号 · · 2025-02-19 17:58

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2025年1月，国家医保局召开“保障人民健康赋能健康发展”新闻发布会，明确提出在基本医保现有的甲乙类目录的基础上研究制定丙类目录是完善我国医疗保障药品目录体系的一次重大尝试。

在药品范围上，丙类目录作为基本医保药品目录的有效补充， 主要聚焦创新程度很高、临床价值巨大、患者获益显著，但因超出“保基本”定位暂时无法纳入基本医保目录的药品。

在使用范围上，国家医保局将采取多种激励措施，积极引导支持商业健康保险将丙类目录药品纳入保障范围。

在工作安排上，丙类目录与每年的基本医保药品目录调整同步开展，计划于今年年内发布第一版。 工作程序拟参照医保目录调整程序， 但会发挥好市场主体的决定性作用，保险公司充分参与。

丙类目录的商保结算价格由国家医保局组织保险公司与医药企业协商确定， 探索更严格的价格保密措施。 在支持落地应用上，国家医保局将探索优化调整支付管理政策， 对于丙类目录药品可不计入参保人自费率指标和集采中选可替代品种监测范围，符合条件的病例可不纳入按病种付费范围，实行按项目付费。

研究申报丙类目录的工作对创新药企业的准入和政府事务工作无疑意义重大且颇具挑战，本文将通过七个方面阐述企业在工作中可能会面临的需要深入讨论和推动解决的问题。

价格形成的基础

在医保谈判测算价格时，成本效果分析和预算影响分析时价值评估的主要方法，计算增量成本效果的比值，一般设定在0.5-1.5倍人均GDP费用水平区间内。大多数药品的年治疗费用控制在10万元以下或10-30万元之间。罕见病药物则放开到质量调整生命年（QALY）给予4倍人均GDP费用水平，相当于治疗费用在30万元以内。

丙类药品目录的协商预计将突破“30万不进”的原则，但年治疗费用是否能突破“50万”还未见确切说法。下一步的关键是推动对于人均GDP作为增量成本效果比值的基础测算值的深入讨论。

卫生经济学作为西方新古典经济学的分支，在测算社会平均福利水平时将人均GDP作为基础是建立在发达经济体人均GDP水平整体较高的基础之上的，而中国的人均GDP短期内仍较难达到发达经济体的人均水平，但对于可以全球流动的资本和人力资源来说却可以选择市场和回报率。

因此产业界可以进一步与卫生经济学界就如何建立符合产业高质量发展客观规律的增量成本效果比值进行沟通，对人均GDP这项粗略的宏观统计指标进行完善，总的来说，中国需要有自己的卫生经济学福利尺度。

协商价格的性质

简单来说就是协商价格是否应该作为全国统一价格，还是可作为各地区商业健康保险目录准入的参考价格。前者意味着各地区的商业保险药品目录在筹资时将制定相对一致的保费水平，这对于经济发展水平相对较低的地区来说意味着更大的筹资压力，而在经济发展水平较高的地区，商业保险公司和医药企业又无法根据当地的商业环境和成本变化合理调节价格。在现实经济中，价格歧视总是相对存在的，基于不同变动成本和需求变化而形成的价格差异有助于调节市场，平顺供求。

此外，在全国统一价格的情况下，考虑到将会有众多商业保险公司参与到结算过程中来，也会给协商价格的保密工作带来一定程度的挑战。

关于目录覆盖药物的范畴应至少考虑四个层面的问题。

一是如何针对“创新程度很高、临床价值巨大、患者获益显著”这项要求制定清晰的目录审评的条件与标准？

二是现行药品注册分类是否会与丙类目录审评的条件与标准相衔接？这也涉及地方上的普惠险特药目录与丙目录在实践中如何协调的问题。

三是丙目录纳入的条件和标准是否可以不断调整优化？

四是出现丙目录与地方普惠险特药目录差异的情况，如何进行协调？考虑到保险市场供求主体的多样性，相信仍会有满足不同市场需求的丙类目录+出现在保险责任范围之中。

跨适应症药物的目录选择

从2024年的医保谈判来看，部分药物在新适应症扩展和续约谈判时并未将全部适应症纳入医保。未来企业在准备多适应症药物谈判时必然会考虑到不同适应症目录匹配的问题及其带来的对产品进院、市场推广和销售表现的影响。更多选项和市场变化也增加了决策的复杂性。

丙类目录药品进院和临床使用

近年来，国家医保局和各级地方政府持续关注谈判药品进院和临床使用问题，出台政策文件鼓励医院及时召开专题药事会，应采尽采，应配尽配。

从数据上来看，2023批国谈药品的进院情况好于2022批的同期水平，但依然没有恢复到2020批之前的水平，创新药丙类目录准入之后，医药企业如何在吸取国谈药品进院的工作经验基础上，进一步推动做好各地政策衔接和落地保障工作，将是决定业绩的关键。

前瞻洞察：关于研究探索丙类药品目录工作中值得思考的若干问题

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