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方兴为爱·第99期 | 细节决定成败

神经介入在线 · 公众号 · 医学 · 2024-08-19 18:01

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本期作者

王铁军

2004年毕业于山东大学医学院，毕业后就职于北京市大兴区人民医院至今。于2011年9月-2013年3月间于北京天坛医院完成在职研究生学业及进修急诊介入诊疗技术，后回到大兴区人民医院开展神经介入诊疗工作。7年间，完成介入诊疗手术2000余台，积累了较为丰富的经验。在国内核心期刊先后发表论文及个案报道数篇。目前担任北京神经内科学会神经介入分会委员，北京神经内科学会青年委员会委员，北京医师协会神经介入专科医师分会理事等职务。

作者：王铁军袁景林杨海华任伟超陈娜姜铃先

单位：北京市大兴区人民医院

近日有这样一个患者，从就诊的整个流程看按部就班。但在取栓的过程中有一个小细节，处理的不好极容易出现意外，特分享给大家。

患者，女性，66岁，被发现意识不清3个小时送入我院。既往有高血压，慢性肾炎病史。入院时查体:神志模糊，双眼向左侧凝视，言语不能，右侧肢体坠落试验阳性。NIHSS评分14分。因患者为醒后卒中,完善头颅多模式CT检查提示左侧大片低灌注区。

头颅CT平扫未见出血，可见左侧大脑中动脉高密度征。

CTA提示左侧颈内动脉及大脑中动脉闭塞。

CTP提示存在大片的低灌注区，失配体积100.4ml，失配比率3.26。

很显然，这是一例典型的大血管急性闭塞导致的脑梗死，急诊血管内介入治疗是目前各大指南强力推荐的治疗方式。这个病人因为发病时间不明，且来院时合并头面部的摔伤，所以直接上台行血管内治疗。

主动脉弓造影显示左侧颈内动脉未见明显显影。

指引导管到位后行超选择脑动脉造影明确了具体的病变部位，为颈内动脉末端的T形病变。

微导管到位造影显示远端管腔通畅。

支架释放后造影显示血栓主体位于大脑中动脉，部分血栓嵌入到大脑前动脉A1段。

支架拉栓一次后变成了这样，大脑前动脉A1段的血栓不见了。

微导管再次到位造影显示远端通畅。

支架再次释放。

这一次支架联合抽吸成功再通。

术后正位造影显示血流完全再通。

标准侧位造影未见明显血栓移位。mTICI分级3级。

这是取出的血栓。

术后CT未见出血，左侧基底节区病灶部分显影。

术后患者临床症状即刻改善，凝视消失，语言功能恢复，右侧肢体肌力恢复至4级。

完善了核磁检查显示血管再通良好。

下面做一下手术复盘。

这个患者是一个典型的T形病变。术中比较容易发生血栓的逃逸，尤其部分血栓跑到大脑前动脉后导致大脑前动脉的栓塞。术中造影可以见到左侧大脑前动脉A1段已经有部分血栓的嵌入，如果按照常规的操作，将中间导管跟进到大脑中动脉进行拉栓，则极有可能导致大脑前动脉内的血栓被切割而发生逃逸。那如何解决这个问题呢？我想到了如下办法。第1种方法，可以采用球囊导引导管对近端进行封堵，从而阻断正向血流，避免血栓逃逸，但患者已经使用了指引导管，如果再使用球囊导引导管将大大增加患者的负担。第2种方法，可以采取双支架技术，即分别将支架放在大脑中动脉和大脑前动脉，采用钳夹的方式将血栓取出，这种方法无疑也会增加患者的负担。第3种方法，可以先将血栓带出大脑前动脉，第2次采用抽拉结合技术将其完全取出，这种方法不额外增加患者负担，简直是急诊手术必备良方。

为了将大脑前动脉内的血栓带出来，我将中间导管控制在颈内动脉C7段，并维持好其头端的位置不动，一边回拉支架，一边中间导管抽吸，再加上指引导管导致的管腔占用甚至痉挛阻断，部分起到了球囊导引导管的作用。第1次拉栓后虽然没有完全再通，却顺利的将大脑前动脉内的血栓带出大脑前动脉，为第2把取栓成功奠定了基础。这就是这例患者取栓的一个小小细节，如果没有注意到，导致血栓向大脑前动脉远端逃逸，将导致预后大打折扣。所以我们在手术过程中一定要注意细节，细节决定成败。

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