作者：贾白雪
单位： 首都医科大学附属北京天坛医院
几大临床研究证实了机械取栓对前循环颅内大动脉闭塞的有效性，但这些研究中发病机制以栓塞为主，对于合并原位颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）的患者来说，机械取栓治疗的安全性和有效性仍不明确。合并原位ICAS的患者对机械取栓治疗反应较差，再通率较低，更易发生再闭塞，而这些因素都可能影响其预后。
最近有研究报道了将血管成形术和/或支架植入术作为合并原位ICAS患者的机械取栓术的补救治疗手段，但这些报道都是回顾性分析，且ICAS的判定方法和采取补救治疗的标准也各不相同。本研究的目的是利用EAST（Endovasculartherapy for Acute ischemic Stroke Trial）血管内治疗组的数据，分析一项补救治疗策略对于接受机械取栓的合并原位ICAS的大动脉闭塞患者的有效性和安全性。
EAST是一项在中国17家中心开展的前瞻性、非随机对照研究，目的是评价Solitaire支架在中国中重度卒中患者中的应用。纳入的患者为发病12小时以内的前循环大动脉闭塞引起的中重度卒中（NIHSS8-30分），根据患者意愿分为介入治疗组和药物对照组。研究方案已经发表，本次分析只纳入了介入治疗组的患者。
对于机械取栓术中遇到的可疑原位狭窄，术者在撤出取栓支架后10-20分钟进行重复血管造影以除外血管痉挛、夹层等其他可能的情况，确定原位狭窄的存在。符合以下标准的病变考虑进行补救治疗：（1）狭窄程度大于70%，或（2）远端血流受损，或（3）存在反复闭塞的趋势。补救治疗措施包括取栓支架释放、单纯血管成形术和/或支架置入术。接受补救治疗的患者术后进行300mg氯吡格雷负荷，双抗至少应用3个月后改为单抗。术者可根据病变特点及手术情况选择使用IIB/IIIA受体拮抗剂。研究的有效性主要终点事件为90天功能独立（mRS0-2分），次要终点事件为手术结束时血管的成功再通（TICI2b-3）。安全性的终点事件包括24小时颅内出血、24小时症状性颅内出血和90天内的死亡。
在本分析中，患者是否合并原位狭窄在中心试验室由两名神经介入科医生对术中DSA影像进行盲法判读。如果撤出取栓支架后闭塞部位存在持续的局部狭窄，则诊断为ICAS，同时判定该患者是否符合补救治疗的标准；如果管腔通畅，没有观察到狭窄，则判断为栓塞性卒中。根据影像判读的结果将患者分为ICAS组和栓塞组。比较两组的基线及结局资料，并对可能影响主要结局的因素进行Logistic回归分析。
在EAST介入治疗组的149例患者中，有9例因方案违背或无法判读ICAS是否存在而从本分析中排除。在纳入分析的140例患者中，中心化影像判读为合并ICAS的患者有47例（34%），其中30例符合前述的补救治疗标准。术中接受补救治疗的患者27例（90%），另外3例在术中被判断为狭窄程度小于70%，远端血流良好而未行补救治疗。与栓塞组相比，ICAS组患者更年轻、男性比例更高、房颤发生率更高、基线NIHSS评分更低、手术时间更长，有更多患者接受了IIB/IIIA受体拮抗剂治疗。
ICAS组90天功能独立的比例稍高于栓塞组，但差异没有统计学意义(63.8% vs 51.6%, P=0.169)。两组手术结束时的成功再通率、24小时症状性出血和90天死亡率均相似。栓塞组平扫CT显示的颅内出血率高于ICAS组。多因素Losigtic回归显示基线NIHSS评分和手术结束时的mTICI是90天良好预后的独立预测因子。
既往的几项回顾性报道对原位ICAS的判定方法及补救治疗的标准各不相同，得到的结果也不一致。Kim等报道了ICAS患者与栓塞患者达到相似的再通率，但临床结局更差；Al Kasab等报道了ICAS患者再通率显著低于栓塞患者，并存在临床结局更差的趋势；而Yoon的结果则显示出ICAS患者再通率更高，结局更佳。本研究作为一个较大的前瞻性队列，结果显示采用一个事先设定的补救治疗策略，合并原位ICAS的大动脉闭塞患者能够从机械取栓中获得和栓塞患者类似的结局。研究仍然存在一些局限性，如ICAS的判定完全基于术中影像，静脉溶栓比例较低及未进行侧支循环评价等。
颅内动脉粥样硬化性狭窄所致的缺血性卒中在亚洲人群中高发，我们有条件也有责任为这部分患者的诊疗提供高级别高质量的证据。EAST研究是我们临床研究的起点，未来我们会努力做出更好的研究，期待在国际上发出更多中国人自己的声音。
BaiXue Jia,Lei Feng,David S Liebeskind,et al. Mechanical thrombectomy and rescue therapy forintracranial large artery occlusion with underlyingatherosclerosis. J NeuroIntervent Surg 2017;0:1–6. doi:10.1136/neurintsurg-2017-013489
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