健康险本质上是一场“赌局”：消费者与保险公司赌自己的健康。保险公司则不仅要赌投保者的健康，还要与政策和市场对赌。
（伴随着人口老龄化进程，医疗终端费用快速提升，社保资金可持续的压力会越来越大。图/视觉中国）
《财经》记者 孙爱民/文 王小/编辑
要不是购买了商业健康保险，胡可蓝（化名）一家真就因病致贫了。九个月前，43岁的浙江宁波人胡可蓝，在体检中发现肝部有病变，当天便前往杭州检查，被确诊为肝癌。整个治疗过程，算上门诊与住院费用，超过53万元。这不是个小数目，但胡可蓝心里有底：她在2016年8月16日投保了一款健康保险。
像胡可蓝一样投资健康险的国人不多，国家扶贫办的调查数据显示，全国现有的7000多万贫困人口中，因病致贫占42％。
基本医保保障有限，因而，商业健康保险被寄予厚望。2017年7月1日，税优健康保险将在全国推开，以补充基本医保的保障空白。但业界与学界颇为担心，由于国民尚缺乏保险意识，健康险在市场上会“叫好不叫座”。
健康保险本质上是一场“赌局”：消费者投入保费，与保险公司赌自己的健康。在这场“赌局”中，消费者的健康能否多一层保障、市场的蛋糕能否做大且可口，取决于处在供给侧一端的保险公司：它们不仅要赌投保者的健康，还要与政策和市场对赌。
胡可蓝这一病，除去基本医疗保险报销的13万余元，自付近40万元。2月20日，胡可蓝向投保公司提出理赔申请，两天后，拿到25万元的保险金，整体自付15万元。对这个支出，从事销售工作的胡可蓝可以接受。
为胡可蓝解除后顾之忧的商业健康险，大部分国人既熟悉又陌生。“推销电话一般说要送一份健康保险，可我已经有基本医保了，还需要其他的保险吗？”一位在央企工作的80后对《财经》记者说。
已经覆盖城乡的基本医疗保险体系是“低水平、广覆盖”，国人看病仍要付出不少的费用。卫生计生委公报显示，2014年，个人卫生支出占到卫生总费用的三分之一。
社保提供的保障水平不可能又大又全，“我国的社保综合费率，在全球处于中上水平，不太可能继续涨钱”。北京大学风险管理与保险学系副教授锁凌燕对《财经》记者分析，伴随着人口老龄化进程，医疗终端费用快速提升，社保资金可持续的压力会越来越大。
两个月前，67岁的山东人孔祥秀突发脑梗，住院治疗共花费7800元，经过新型农村合作医疗报销，自付3000多元，这对于务农的孔祥秀来说是一笔不小的费用。孔祥秀后来得知，住院期间同样得了脑梗的同屋病友，由于之前购买了一份健康保险，经两次报销，个人仅付不到500元。
孔祥秀对于商业健康险一无所知，更不知道正是这种保险，支付了美国人的大部分医疗费用。
美国的医疗保障体系中的支柱就是商业健康险，承担大部分医疗费用，其个人医疗支出仅占医疗总费用的11.1％。
国人对商业健康险有需求，可是普遍的消费观念尚未转变。“大部分人将健康保险混同于寿险、财险，为理财而购买。”上海长鸿健康信息咨询有限公司董事长李良军对《财经》记者说。
有鉴于此，2016年1月，中国开始施行税优健康保险试点，旨在唤醒健康保险市场。胡可蓝购买的保险，正是税优健康险。
其吸引人处在于，购买符合规定的商业健康险产品，不用缴纳这部分费用的个人所得税。胡可蓝的单位为她每月缴纳200元保费，按规定，单位统一为员工购买符合规定的商业健康保险产品的支出，计入员工个人工资薪金，视同个人购买，计税时按限额予以扣除。
采用个税优惠的形式调动消费者的购买热情，这是欧美国家的常用做法。如美国《税收法》从法律层面明确了团体健康保险税优政策，企业为员工缴纳的保费可作为费用税前列支。这一法律的实施，使得美国享受健康险的比例提升了10个百分点以上。
7月1日起，将在全国推行的税优健康保险政策便是模仿了欧美这一策略，以激励的方式唤起人们的健康保险意识。推行之前，它已在全国31个城市试点一年有余。
商业健康险分为医疗险、重大疾病险、护理险、失能收入保险。税优健康险作为优惠产品，消费者买这些健康险时，按新政策都可以得到优惠。
然而，在试点中，税优健康保险并未触发人们大范围的购买热潮。保监会公布的数据显示，截至4月底，税收优惠健康保险共销售不足7万单，实收保费1.26亿元。
“这份成绩单，甚至不如一家大型保险公司分公司一天的保费收入。”一名在健康险行业工作20多年的行业内人士告诉《财经》记者。
税优健康险缘何不受待见？中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文撰文称，中国个税实行的是分项所得税制，对工薪税纳税人而言，税优的实施只能由单位代扣代缴；投保人离不开单位，社会上单独购买时“退税”又很麻烦，税优健康险难以普及。
“消费者讲究的是消费体验。看到政策消息后，有的消费者想买，却不知道怎么买、怎么减税，想要享受这个政策优惠，不知道从何问起。”锁凌燕分析，现在试点的税优健康险需要依托个人工作的公司来做，“工作单位看不到实在的好处，懒得向员工做解释，要做的话还得代个人报税，索性就不做了”。
除了购买、退税不方便，税优健康险的“税优”能力有限。按照现行试点的政策，最高每年仅有2400元的免税额。3500元的个税起征点，再加上200元的免税额，等于起征点提高到了3700元，对于6000多元收入的群体来讲，扣除五险一金之后，就所剩无几了；即使是月入1万元的纳税人，每月才节省40元的个税，价值一杯咖啡而已。
每月最高200元的减免额度，刺激力度显然有点弱。南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来接受《财经》记者采访时说，如果将年免税额度调整为4800元到5000元，对于刺激消费是相对合理的区间。
2015年，朱铭来参与了税优健康险试点政策的制定过程。
该政策出台前，中国保险行业协会提交的方案中，将个税减免额度设定在4800元到5000元。“我们参考了韩国、法国等国家的通行做法，将减免额度定在城市平均工资的10％左右。”朱铭来称，2015年国内非私营单位的平均工资为5万元左右。
然而，考虑到个税减免带来的国家财政在个税方面的隐性损失，最终财政部、国家税务总局、保监会联合发布试点通知时，将减免额度“对半砍”。“财政部要避免税优政策对国家的税收产生大的冲击。”朱铭来说。
复杂的减税政策，让消费者眼花缭乱。作为试点政策的直接承接者，保险公司也有苦衷。
大部分保险公司对于税优健康险的期待很高，本想着可以通过政策启发更大的健康险市场，可是政策对产品控制得较死，一家保险公司的健康险负责人告诉《财经》记者，“高达85％以上甚至90％的赔付率，很多企业都做不起，对于保险公司来说，税优健康保险业务肯定会亏。”
为体现政策“优惠”，税优健康险在产品设计形态、购买者身体条件方面，要求保险公司放松。其中仅要求可以带病投保、且保证续保一项，便使保险公司的风险大幅增加。
截至3月31日，共有五批、26家保险公司获得了税优健康险的展业资格。锁凌燕称，在税优健康险苛刻的政策要求下，很多保险公司水平达不到，特别是小公司，“市场反应并不强烈，公司的积极性难以调动起来，自然就不卖”。
基本医保不能报销的部分，是商业健康险的存在空间。让这一空间活跃起来，消费者好“伺候”一些，需要有足够多性价比高、体验好的产品。“消费者最看重性价比，不管哪一家公司的品牌多大、资本金多大，也不是政府试点或者强推就一定购买。”上述健康险业内人士说，“在供给端，如果不在产品设计端放松对公司的苛刻要求，效果就不会很大。”
虽已发展30多年，大部分专业健康保险公司还是按照寿险、财险的经营理念和方法，经营更加复杂的健康险。
在精算方法、产品定价的基础、风险控制的理念、销售培训等方面，健康险与寿险、财险是完全不一样的产品。“很多健康险公司的负责人，以前是从事财险、寿险业务的，对健康险的研究不够精细，依旧沿用寿险、财险的产品设计与营销思路。”该健康险业内人士称，在产品设计阶段，很多保险公司的健康险产品要由寿险的精算师签字，寿险的精算师缺乏对健康险的基础数据、产品设计经验，常常对产品形态进行修改，导致很多健康险在进入市场前就已经走样。
很多健康险公司在销售端的激励机制，也埋下了亏损的根。锁凌燕说，在健康险的团体客户面前，一般企业都有很强的谈判能力，保险公司很难在承办环节赚钱；销售端的业务人员为冲业绩，往往对客户的质量睁一只眼闭一只眼。
曾经担任泰康人寿健康保险部总经理一职的李良军则认为，“健康险业务做不好，不应该去抱怨国家政策，而应该自我检讨：我们在专业化经营方面做了什么。”
一些保险公司开始改变策略，面向消费者设计个性化的产品。有公司推出针对已患病的糖尿病病人保险，投保后可以享有后期发生糖尿病并发症时的保险补偿；有公司推出“女性关爱保险”，最低一款70元，全面涵盖女性特有癌症保障，一次性赔付，先赔款后治疗，同时赠送七项女性关爱服务，含陪同就医、重大疾病咨询、住院绿色通道等。
不过，目前整体的问题是，商业健康保险个人所得税试点政策未在市场引起强烈反响，便在全国推行，是否会有不良效果？受访专家与行业内人士均表示，强行推广不会直接产生什么危害，可若想要充分调动供需双方的参与热情，效果或许不大。
“下一步的政策要透明，促进医疗资源的整合，支持商业保险公司参与医院、医疗机构的建设。”阳光保险副总裁龚贻生在一次会议中如此建议。
（本文首刊于2017年6月26日出版的《财经》杂志）
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