【速查手册】主动脉瓣返流患者非心脏手术麻醉管理

病因

1. 风湿性心脏病或心内膜炎直接累及主动脉瓣；

2. 主动脉夹层或结缔组织异常（梅毒三期、马凡综合症）导致主动脉根部扩张，继发主动脉关闭不全。

病理生理改变

1. 舒张期主动脉瓣叶不能保持闭合，导致左室每搏输出量的一部分从主动脉反流回左心室,造成左室舒张末期容积增加和室壁应力升高。

2. 心内膜炎或主动脉夹层引起急性AR，常表现为急性左心衰和肺水肿；

3. 合并慢性AR的患者更为常见，表现为左室扩张，代偿性心肌肥厚，从而代偿舒张末期容积的增加，并维持心输出量。

临床表现

1. 肺淤血引起呼吸困难，心悸；

2. 脉压增加，水冲脉；

3. De Musset’s sign—头部随每次心搏上下摆动；Quincke’s sign—指尖毛细血管搏动；

4. 胸骨右缘第二肋间舒张期杂音；

5. 超声心动可对AR严重程度进行定量评估，并对慢性的AR进行分期。

风险评估

1. 轻中度AR的患者或无症状且左室功能正常的重度AR患者通常可耐受非心脏手术，不独立增加心血管事件风险；

2. AR引起相关症状或无症状但LV<30%的患者发生心血管并发症的风险较高，仅在必要时行非心脏手术；

3. 重度AR合并心衰的患者应在术前行药物治疗，优化心血管条件。

麻醉管理

1. 血流动力学目标：维持较高心率—90bpm左右；容量充足；降低外周血管阻力；

2. 使用血管扩张药降低后负荷，增加左室流出；同时缩短舒张时间，减少舒张期反流量，增加有效心输出量；

3. 麻醉方法选择：通常可耐受硬膜外／蛛网膜下阻滞；

4. 术中监测：建立有创动脉，密切监测血压；

参考资料

ESC/ESA GUIDELINES ON NON-CARDIAC SURGERY: CARDIOVASCULAR ASSESSMENT AND MANAGEMENT