病情简介

邓X  女性  53岁（性激素提示：绝经前）首诊时间：2016-3-23

主诉：发现左乳肿物3年余，伴溃破1周

现病史： 3年前发现左乳肿物，未予重视及特殊诊治。近1周肿物溃破，遂来我科就诊。

既往史： 否认高血压、糖尿病、肾病等病史。无药物过敏史。无家族遗传病史。

个人史： 月经初潮13岁，既往月经规律。末次月经2014年12月。已婚育G2P1A0.

初产28岁，哺乳10月。

专科检查： 左乳头回缩固定，左乳全乳肿胀，见一巨大肿物，大小约18×16cm，皮肤光亮、暗红，质硬，固定，表面可见范围约7.0×3.0cm破溃口，内可见较多坏死组织，分泌物有恶臭味。

辅助检查： 血常规、生化、肝肾功能正常。

乳腺+双侧锁骨上下窝彩超：1）左乳（无法探及）；2）左腋下淋巴结增大（结构不良）；3）左锁骨上窝、锁骨下区淋巴结增大（结构不良）；4）右腋窝可见淋巴结声像（形态结构尚可）

全身PET-CT:1）左乳巨大囊实性肿块，考虑乳腺癌。2）双侧腋窝、左锁骨上窝、内乳区、上纵膈（2R、 3A区）多发淋巴结转移。3）余全身未见明显明显高代谢病灶。

左锁骨下11×7cm

左腋下淋巴39×25mm

右腋下淋巴结19×8mm

PET-CT图：

穿刺病理：

左乳肿物（粗针穿刺）病理：1、乳腺浸润性导管癌2、组织学分级：3级

3、免疫组化：ER：80%+，PR 90%+，HER2/neu 2+，FISH +，Ki-67 60%+

淋巴结（细针穿刺）：（左腋下）见癌细胞（左锁骨上窝）见癌细胞（右腋下）未见癌细胞。

总结该病人病例特点：

1.cT4N3M1 初治IV期（只有软组织转移，伴有癌性溃疡）

2.Luminal B HER2+型

3. KPS评分 90分

4.心脏彩超 EF：80%

5.局部合并感染，有脓毒症风险

治疗：

（一） 系统治疗--靶向治疗+化疗

问题a 选择双靶+化疗还是单靶+化疗？

根据ABC晚期乳腺癌共识，抗HER2治疗应该尽早提供给HER2+MBC患者， 当然最新的ABC3和NCCN都是将赫赛汀和帕妥珠单抗联合作为优选靶向治疗方案。

双靶写入指南得益于CLEOPATRA研究，研究证明，一线解救应用双靶+多西他赛明显改善了PFS和OS，结果也是有统计意义的。但是……帕妥珠单抗在中国还没有上市。所以选择单靶+化疗。

问题b 单靶+化疗，使用单药化疗还是联合化疗？

关于单靶＋单药的疗效，h0648g／m77001这些试验都显示单药化疗联合赫赛汀可以明显延长了PFS，但在此基础再联合一个化疗药却未被证明可以提高疗效，chat的TXH方案较TH显著改善PFS，但总生存却无显著获益，oo7试验显示DCH无论在无病进展期还是客观缓解率均是与DH相当的。因此，靶向治疗＋联合化疗并无疗效上的优势，并且，联合用药副作用必当更大。因此，选择单药化疗。

问题c 单药化疗，选择哪一种化疗药？

那么，选择哪种单药，根据abc3的推荐，在没有帕妥珠单抗的情况下，her2阳性晚期乳腺癌一线方案为赫赛汀联合紫杉类药或长春瑞滨。长春瑞滨之所以放在相对重要的位置，源于HERNATA试验，研究显示，一线解救使用NH与TH的疗效相当，但NH组中有2.1%的人群既往在辅助治疗时曾使用过紫杉类化疗，这在样本量不大的情况下，可能对研究结果造成很大的干扰，因此本研究尚不能说明NH的优越性，并且到目前为止NH的研究数据还是相对有限的。

因此，单靶＋单药最后锁定在赫赛汀+紫杉类。

问题d 选择哪一种紫杉药物？

目前指南上的紫杉类有紫杉醇／多西紫杉醇和白蛋白紫杉醇。

考虑到病人入院后出现发热，连续培养出多种耐药菌的情况，而且经济条件也可以，寻求毒副作用更少,且疗效可保证的紫杉类：白蛋白紫杉醇。

2016-4-8

Nccn指南关于白蛋白紫杉醇的参考文献是一个II期试验（J Clin Oncol 27:3611-3619），比较了白蛋白紫杉醇跟传统3周多西他赛的疗效，主要研究终点是客观缓解率。

结果显示，单周白蛋白紫杉醇150mg /m2剂量方案明显优于传统的3周多西他赛方案。客观缓解率是74%／39%。PFS较3周多西他赛延长超过5个月。

并且，白蛋白紫杉醇组的严重副反应明显减少（4级的粒缺：75% VS 9%

粒缺性发热: 8% VS 1%）。

跟踪这个试验的生存研究，回顾这篇文献（Clinical Breast Cancer October 2012：313-321），结果显示单周白蛋白紫杉醇组的总生存明显优于多西他赛组。分别是33.8个月比22.6个月。

在晚期乳腺癌的研究中，暂未找到关于白蛋白紫杉醇与紫杉醇的疗效比较，但参考一个新辅助化疗研究试验，Geparsepto-CBG69，比较了单周白蛋白紫杉醇与单周紫杉醇的pCR，得出单周白蛋白紫杉醇的PCR率明显优于单周紫杉醇，分别是38.4% vs 29%，且两组安全性是相当的。

目前在有限的研究中可见白蛋白紫杉醇有疗效更好／副反应更少的特点，当然还缺乏大型RCT研究进一步证实。但这足以将它作为一个重要的临床选择。

我科最后制定的方案——单周PH方案（白蛋白紫杉醇＋赫赛汀）

（白蛋白结合紫杉醇 125mg/m2，d1,8,15,q28d ；曲妥珠单抗 首剂4mg/kg，之后2mg/kg，q7d；）

治疗后：

经过18个疗程ph方案后

患者左乳肿物明显缩小，锁骨上下窝淋巴结消失，左腋窝淋巴结缩小，纵隔淋巴结也消失了，达到了PR。

问题e  IV期乳腺癌是否考虑予手术？

既往的real  word 数据提示IV期乳腺癌接受手术可以降低死亡风险，（参考文献Surgery (2002) 132:620

J Clin Oncol 2006; 24:2743

Ann Surg Oncol 2007; 14:2187

Eur J Surg Oncol 2009; 35:1146

Ann Surg Oncol. 2008;15(12):3384

Breast Cancer Res Treat. 2011 Sep;129(2):459）

2013年爱尔兰的harris meta 分析也提示手术可以改善总生存，但是这个研究存在选择性偏倚的问题，它所选的病人都是肿瘤负荷较轻，及肿瘤偏小／转移部位较少的病人。结论有待进一步验证（Ann Surg Oncol (2013) 20:2828–2834）

我们该例病人是在系统治疗后考虑手术的，可参考tata试验（Badwe R, et a. 2013 SABCS S2-02），但该试验的结果是手术对OS没有获益。

这跟它的研究设计有关，一是它纳入了过多的“高肿瘤负荷”患者，转移部位超过3处的达到74%，而是her2阳性患者所占比例较大（30.6%），但却并未接受靶向治疗，这都影响了它的研究结果。

刚刚出炉的MF07-01试验 5年随访提示手术组的总生存优于非手术组分别是41.6% 比24.4%，

亚组分析中，ER阳性、年龄<55岁、无肝肺转移的患者行初始手术治疗可使生存获益更大。

但MF07-01试验并没有考虑系统治疗反应性，这与我们这个病人情况不符。

所以关于IV期乳腺癌，目前并没有好的证据指导我们做出手术决策，

仍然是期待更多的RCT数据的

总的来说，IV期手术目前的生存资料仍然是不成熟的，但我们可以参考指南的意见，ABC2中提到：对于年轻，身体状态良好，ER+，转移灶较少，对系统治疗反应好的患者，可考虑予局部手术治疗。

中国指南（中国进展期乳腺癌共识CABC2015）也提到在全身治疗有效，并可以达到阴性切缘的前提下，可以接受手术

病人最后在2016年10月24日做了左乳癌改良根治术。

术后病理：

1、乳腺浸润性导管癌

2、组织学分级： Ⅱ级

3、免疫组化：

ER：15%（+），PR：＜1%（-），

HER2/neu（++），Ki-67：（5%+）

4、LN:1/15（+）

19个肿瘤相关临床试验招募患者

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