2017年技能考官手册--7天满分教程-病历分析4

懒人医学考试中心 · 公众号 · 医学 · 2017-04-02 21:47

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病历摘要

女性，37岁。转移性右下腹痛48小时。

患者48小时前出现上腹及脐周胀痛，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物。自服“止痛药”后症状无明显缓解。发病8小时后腹痛转移至右下腹部，伴发热、腹胀。既往体健，月经正常，无痛经史。

查体：T39℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg。心肺查体未见异常。下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，以右下腹为重，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。

实验室检查：血常规：Hb130g/L，WBC14.5×10⑼/L，N0.90,Plt220×10⑼/L。

要求：根据以上病历摘要，请讲初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则写在答题纸上
时间：15分钟
评分标准	总分22分
一、初步诊断	4分
1.急性化脓性阑尾炎（答“急性阑尾炎”得2分）		3分
2.局限性腹膜炎		1分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依据，扣1分）	5分
1.急性化脓性阑尾炎：
⑴ 青年女性，转移性右下腹痛，急性起病。	1.5分	1分
⑵ 体温39℃，下腹部有压痛。		1分
⑶ 血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。		1分
2.局限性腹膜炎：下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，以右下腹为重。		2分
三、诊断依据	4分
1.消化性溃疡穿孔。		1分
2.右输尿管结石。		1分
3.急性肠梗阻。		1分
4.右输卵管异位妊娠破裂或卵巢囊肿蒂扭转。		1分
四、进一步检查	4分
1.尿常规、粪常规。		1分
2.立位腹部X线平片。		1.5分
3.腹部B超及妇科B超。		1.5分
五、治疗原则	5分
1.禁食，维持水、电解质及酸碱平衡。		1分
2.急症阑尾切除术。		2分
3.抗感染治疗。		2分