短QT综合征：是什么？为什么？怎么办？|细说心电图⑧

本文是孔较瘦发布的第 182篇 原创文章

欢迎转发，欢迎留言交流

关注孔较瘦，非常有搞头

之前我们发布过一篇文章，介绍了 如何正确测量QT间期（点击蓝色字体链接到原文） 。里面提到了短QT综合征(SQTS)。这种离子通道病，可导致QT间期显著缩短和心脏性猝死。与另外一种离子通道病—长QT综合征(LQTS)相比，SQTS的离子通道缺陷导致复极时间异常缩短，使受累个体易感房性和室性心律失常的风险。

认识历史

有趣的是，QT间期缩短的危害，最早是动物学家在袋鼠中发现的。在对袋鼠长期生活习性研究中，人们留意到某些种类的袋鼠，如东部灰色袋鼠，猝死发生率很高。

上世纪八十年代，通过对于它们的心脏电生理参数研究发现，其QT间期明显短于其它袋鼠。但这种心电图异常导致猝死的发生机制，当时并不清楚 。

通过记录袋鼠心电图，可见其ST段缺失，整个QT期间亦缩短

1993 年，荷兰学者开始提出，比正常值短的QT间期(<400毫秒)可使SCD的风险增加至2.4倍 。后来陆续有在室性心动过速(VT)/心室颤动（VF)发作前后观察到QT间期异常缩短的个案报道。

上世纪九十年代，Algra等人开始 认为QT间期异常可导致猝死风险增加

2000 年，Cardiology杂志发表了一项纳入4例QT间期极短合并阵发性心房颤动和猝死患者的报告，首次将SQTS作为一种临床疾病进行了描述 。2003年，另一项研究针对两个互不相关的欧洲家庭(共6例患者)进一步描述了SQTS，这两个家庭均存在明显的猝死家族史且ECG中显示QT间期缩短。之后陆续报道了100多例SQTS患者，使得这种新的离子通道病得到确认。

2000 年，最早提出短QT综合征的心电图特征

QT 间期缩短的界定

QT 间期(心室除极和复极之间的时间)在体表ECG上缩短是由心室肌细胞的动作电位持续时间(action potential duration, APD)减少导致的。现在正常QT间期的上限已相当明确，但正常QT间期的下限及低于何值时可被考虑为存在致心律失常作用仍不明确。

动作电位及其与心电图心动周期的对应关系

文献报道中最初几名SQTS患者的ECG显示QT和QTc间期极端，小于300毫秒。之后也有QT间期大于300毫秒的SQTS患者的报道；然而，大多数患者的QT和QTc间期小于360毫秒。由于受累个体和明显健康个体QT间期的范围存在重叠，SQTS的诊断比较复杂。在界定QT间期的下限时，建议采用可预测QT间期的公式(Rautaharju公式)：

预测的QT(QTp)=656/(1+心率/100)

QT 间期低于QTp的88%(即QT/QTp<88%，相当于比平均值低两个标准差)的发生率是0.03%。该观察结果提示在某一特定心率下，如果QT间期小于QTp的88%(比平均预测值低两个标准差)可被视为短QT间期。

例如，当心率为每分钟60bpm时，根据Rautaharju公式，QTp应为410毫秒，QTp的88%应为360毫秒。QT间期小于QTp的80%可被视为极短(相当于当心率为60bpm时，QT间期为330毫秒。根据临床经验，绝大多数QTc为330-360毫秒的患者不存在风险，但少数特定的患者可能存在风险。

流行病学

由于长期以来未能发现与QT间期短于正常值有关的任何危险因素，而且对QT间期短于正常值的定义也不统一。与目前已有许多其他ECG参数(包括长QT间期)的流行病学数据不同，在一般人群中短QT间期的精确存在率尚不清楚，但当使用360毫秒作为临界值时，其存在率似乎为2%或更少。

几项大型队列研究尝试确定一般人群中短QT间期的发生率[ 15-18 ]。在每个队列中，对短QT间期的精确定义都有细微差别，但在所有研究中，被归类为短QT间期的患者的心率校正QTc均为369毫秒或更短。据估计短QT间期的存在率如下 ：

● 一项包含10,822例中年患者(平均年龄为44岁)的芬兰队列研究表明，0.4%的患者存在短QT间期(<340毫秒)，0.1%的患者存在极短QT间期(<320毫秒)。

● 一项包括41,767例入伍新兵(99.6%为男性，平均年龄为19岁)的瑞士队列研究表明，1%的研究对象存在短QT间期(<347毫秒)，0.02%存在极短QT间期(<320毫秒)。

● 一项包括46,129例健康志愿者(53%为女性)的美国队列研究发现，2%受试者的QT间期小于等于360毫秒。

● 一项日本的队列研究纳入了114,334例在电子数据库中包括ECG数据的患者，发现0.4%的患者存在短QT间期(在男性中≤362毫秒，在女性中≤369毫秒)。

遗传学基础

SQTS 是一种具有遗传异质性的疾病，目前已发现编码不同心脏离子通道的6个不同的基因存在突变(3个为功能获得性，3个为功能丧失性)，根据这些基因发现的时间顺序将其命名为SQT1-SQT6。

已知与短QT综合征有关的基因及受累离子通道

SQT1 和SQT3-6已有家族性报道，SQT2仅在一例患者中报道，为散发性。SQTS的特点是呈常染色体显性遗传模式。SQTS中涉及的很多基因与导致LQTS的基因相同；然而，在SQTS中基因突变的净效应是加快复极，与LQTS中的效应相反。

目前最大规模的SQTS病例系列研究描述了29例SQTS患者的临床表现 。最常见的SQTS类型(即SQT1)与KCNH2突变有关，该基因编码快速延迟整流K + 通道(I Kr ) 的α亚基 。

约25%的SQTS患者存在KCNH2突变，在其余的患者中未发现基因突变。没有发现KCNQ1和KCNJ2突变，未筛查CACNA1c和CACNB2b突变。
事实上，许多携带L型钙通道基因(CACNA1C、CACNB2和CACNA2D1)突变的SQTS患者在体表ECG中除表现为QT间期短于正常值外，还表现为ST段抬高，似乎合并存在Brugada/短QT综合征。

目前已发现大多数存在钙离子通道基因突变但QT间期正常的患者，还携带已知可延长QT间期的另一种基因变异。 在14例QTc间期正常的Brugada 综合征(Brugada syndrome, BrS)先证者中，12例存在可使QT间期延长的基因变异(p.D601E-CACNB2b、p.K897T-KNCH2、p.T10M-KCNE2、p.R1047L-KCNH2、p.D76N-KCNE1、p.G643S-KCNQ1)。

致心律失常作用的细胞学基础

QT 间期是由心室动作电位持续时间(APD)决定的，而APD又取决于在动作电位复极相电流活动的精细平衡。I Ca (SQT4-SQT6) 等内向除极电流减少，或I Kr (SQT1) 、I Ks (SQT2) 、 I K1 (SQT3) 等外向复极电流增加，或二者同时存在导致的净外向电流增加，可使电流平衡被改变，趋向于早期复极，因此导致APD、不应期和QT间期缩短 。

目前已有的数据表明，SQTS中动作电位的缩短具有异质性，与心内膜下M细胞相比，心内膜细胞或心外膜细胞的动作电位更易缩短，从而导致ECG中出现高的正向T波，且跨壁复极离散度(transmural dispersion of repolarization, TDR)增加。在SQTS患者中，复极离散度是折返的基础，波长(不应期时间和传导速度的乘积)缩短可促使折返的发生和维持。

目前尚未明确在SQTS中引起期前收缩(可诱发多形性VT)的触发因素，但可能涉及2相折返或3相晚期的早期后除极机制，这可能导致R-on-T期前收缩。或者，浦肯野纤维网导致的心室再激动可能引发心律失常。

临床表现

SQTS 的临床表现多变，很多患者没有症状。在不同家族中，甚至同一个家族的不同成员中，SQTS的首发表现和之后的临床病程均存在差异。SQTS的首发表现最早可在1月龄时出现，最晚可在80岁时出现。

62%(18/29)的患者有症状。最常报告的症状是：心搏骤停–34%(在28%的患者中这是首发症状)、心悸31%、晕厥24%、房颤17%。38%的患者没有症状，是根据明显的心律失常性症状(包括家族性SQTS中常见的SCD)家族史得到诊断的。

症状发作时的环境多种多样，在静息时、强噪音后、运动时以及常规日常活动时发生SCD事件的情况均有报道。2例患者在出生后1个月内发生了SCD，提示SQTS可能是婴儿猝死综合征(sudden infant death syndrome, SIDS)的一个原因。

心电图表现

SQTS典型的ECG表现包括如下

● QT间期异常短，通常小于360毫秒，范围为220-360毫秒