当咨询师们讨论个案时会谈论什么呢？
咨询师A：我的来访者有轻度抑郁。
咨询师B：我的来访者非常符合自恋型人格障碍的描述。
咨询师C：我的来访者估计是很典型的拖延症。
......
到底如何才是真正理解一个来访者，又如何评估来访者呢？怎么样能看到诊断和标签背后来访者复杂又微妙的内心世界呢？一起来学习学习吧！
今天我们来谈谈
个案概念化（case formulation)
的前世今生，来看看如何用个案概念化来理解小宇的困扰。
“了解一个什么样的人生病，比了解一个人生了什么样的病更重要。”
——希波克拉底
什么是个案概念化（Case formulation）
个案概念化是心理治疗中必不可少的思维工具，是对来访者心理、人际、行为问题原因、促发因素以及影响后果的一种假设。
个案概念化有什么用呢？
咨询师时常会被淹没在来访者提供的大量信息和细节中，失去了咨询的方向，就像迷了路一样。
个案概念化就像我们迷了路时的导航：
图/pexels
总的来说，个案概念化
帮助咨询师更理解来访者，而深入的理解会让共情也同样变得深刻。
个案概念化从哪来？
心理治疗个案概念化的发展从医学诊断的发展中得到了很大的启发～～
1.详尽的观察－希波克拉底
希波克拉底是古希腊医学的代表人物，因他当时在医学理论和诊疗技术方面的卓越成就，特别是倡导医学道德规范而有深远影响，而被欧洲尊崇为“医学之父”。
希波克拉底重视实践，主张严密观察病人，他提出
对病情的理解要经过推理、逻辑、观察。
希波克拉底时代的医生们认为，对患者的诊断必须基于详尽的观察，并要不断检验已有诊断进行修正。
他们会全面整体地看待疾病，认为
病人要主动参与到治疗中。
那个时候，医生们需要具备一项基本功：了解并评估患者体液不平衡的本质。
评估体温、面部表情、呼吸方式、皮肤、头发、指甲、腹部轮廓，让病人进行血尿检查，甚至要检查皮肤分泌物、耳垢、鼻涕、眼泪、唾液等。他们还会闻粪便的味道，观察汗液的黏度。
在收集和整合相关信息后，他们会由此作为依据，来推测体液不平衡的原因并预测疾病会如何发展，在此之后才会进行干预。
2.实验的心态－盖伦
希波克拉底之后，另一位古罗马时期影响力巨大的医学大师，盖伦，一心致力于实践医学解剖的研究。
盖伦很重视人体解剖和结构，心理学家理解心理结构也深受启发，比如弗洛伊德提出的本我－自我－超我，三我结构，或是认知理论中强调的图式概念。
盖伦看重利用实验来理解人体解剖的第一人，他做了一系列小实验证明动脉中含血以及动脉搏动源于心脏。
盖伦的实验精神深深影响了心理治疗师们，他们也开始
用实验的思维去验证自己对来访者的假设和理解是否合理。
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3.联系的观点－莫尔加尼
意大利解剖学家莫尔加尼被誉为“病理学之父”，他在分析数百个案例后，证明病人症状和器官病变有密切关系，从而促进了近代临床诊断学的发展。
心理治疗中不需要真的进行解剖和尸检，
但是将来访者的痛苦和症状与他的人生线或痛苦的原因形成联系，为理解来访者又打开了一扇门。
个案概念化要做些什么呢？
不同的流派会从不同的角度理解来访者的问题。
小宇，男，21岁，已婚，军队服役后到大学继续教育，结束4年大学后要回到军队做电脑程序员。
小宇的症状是参加计算机考试时，脑子一片空白，无法继续作答。
（案例来源：Handbook of Psychotherapy Case Formulation）
小宇的人格结构－自我功能
首先呢，
咨询师要了解来访者的自我功能，包括来访者最基本的感知觉、认知、语言功能，整合能力以及来访者的现实检验能力。
小宇的人格结构－核心情感
咨询师要思考：
小宇很难承受和调节他对权威的愤怒情绪。他很担心自己会以不恰当的方式表达出来，担心自己会揶揄权威，甚至杀掉对方。
为了防御自己攻击性中的焦虑，小宇反而会在权威面前表现得特别顺从。
小宇的人格结构－防御
防御，是我们内在世界应对困难和痛苦典型的方式，
好像我们每个人身上的壳。
“小宇对自己没有得到期望的照顾和爱有很深的哀伤的情绪。他会通过轻视自己的需求以及投射自己需要没有得到满足的失望来防御这种情感。比如，小宇会指责自己的上司从来不关心下属。此外，小宇是个工作狂，很注重理性、逻辑和次序，这样的话，他不需要直面情感。控制的背后是害怕失控。”
小宇的人格结构－客体关系
客体关系，是一个人和他人建立关系的基本模式。
他在内心是如何看待自己、他人以及与他人的关系？
小宇总要在他人面前表现出一切都没问题的样子，他会极力去满足他人的期望。
他眼中的自己是合作的、乐于助人的，而他人往往是自私的、想要利用他。他的关系模式是给予－付出，或是受害者－加害者。
小宇的人格结构－自尊
自尊，是一个人是否能维持自我和谐、稳定的自我以及对自我有积极的评价，也涉及一个人的自我认同、理想、目标等问题。
小宇的
自我相对一致和稳定，
但是自我形象比较消极，有时不太真实。
具体而言，小宇对工作和自己做的事情有比较强烈的羞耻感，他会看低自己。
他的不真实体现在他想在所有方面都是完美的——完美的儿子、丈夫、学生等，然而努力在他人面前表现很好的时候，他会压抑自己的内在需求和渴望。
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小宇的人格组织
如果用人体来比喻人格，人格结构是骨架，
人格组织则是内容、血肉的部分：
小宇的核心冲突是要顺从权威还是挑战之。
小宇的现状是，要么认为其他人提出的需要是不合理的，像他父亲提出的那样，但他会顺从；要么他会偷偷做自己想做的，被动反抗。
例如，小宇会偷偷看色情片，违逆妻子，满足自己的性需要。他会参加考试，但是会出现一系列躯体症状，无法继续应考。
他的症状是内在不愿应考的真实愿望，与想要做顺从的、好学生的愿望冲突后妥协的结果。
虽然小宇口上说他很恨父亲，再也不想见到父亲，但是他内化了很多父亲对他的要求，对父亲也有爱的部分，内心体验到焦虑感和紧张感。他的内在父亲的形象是分裂的，极好或极坏，没有整合。
早期发展对小宇的影响
