天坛医院颅内动脉血管内介入治疗团队周记（2017.11.20-2017.11.24）
作者：姚亮，左风同，范文峰，孙瑄，马宁
单位：
首都医科大学附属北京天坛医院
对于急性缺血性卒中血管内介入治疗后残留颅内动脉狭窄,如狭窄程度重，侧支代偿差或者是内科药物治疗仍有症状反复,可以考虑再次血管内干预治疗。本周我们汇报一例动脉溶栓后右大脑中动脉重度狭窄择期血管内介入治疗的诊治过程。
患者，男性，51岁，主因“发作性左侧肢体无力5月余加重26天”入院。患者于5月前无明显诱因出现发作性左侧肢体无力，持续20余分钟缓解。即就诊于当地医院行头MRI检查未见新发梗死（图1）。
图1
头颅MRA检查提示右大脑中动脉狭窄，下干近端狭窄（图2）。
图2
给予内科治疗（阿司匹林100mg 1/日、缬沙坦氢氯噻嗪 80mg：12.5mg 1/日、阿托伐他汀 20mg 1/日），但患者用药依从性差。33天前（2017-10-12）再次出现左侧肢体无力，因症状轻微且迅速缓解遂未在意。26天前（2017-10-21）再次发作左侧肢体无力，程度加重，表现为行走费力，伴言语不清，再次就诊于当地医院行头CT检查未见出血（图3）。
图3
给予静脉溶栓治疗，症状一过性好转后再次加重，遂在发病4小时后行动脉内溶栓治疗。
溶栓前DSA（2017-10-21）检查示右大脑中动脉M1闭塞（图4）。
图4
给予动脉溶栓（rtPA 2mg+替罗非班 7ml）治疗后血管再通，同时发现右大脑中动脉M1段重度狭窄（图5）。
图5
溶栓术后第2天（2017-10-22）行头MRI+PWI提示新发梗死、右侧大脑半球灌注减低（图6，7）。
图6
图7
经治疗患者症状减轻，出院后规律服用双抗及他汀治疗。
溶栓后第9天（2017-10-30），患者至当地省级医院行高分辨磁共振检查，提示右大脑中动脉斑块形成（图8）。
图8
1周前（2017-11-10）患者再次出现左侧肢体无力加重，再次就诊于当地医院行头MRI、MRA检查可见新发梗死及右大脑中动脉M1段及下干狭窄（图9，10）。为求进一步诊治来我院。
图9
图10
既往：高血压病史6年；吸烟30余年。
入院查体：轻度言语障碍，左侧肢体近端肌力4+级，左侧巴氏征阳性。
入院查血栓弹力图AA100%，ADP89.7%。
入院后给予双联抗血小板（拜阿司匹林100mg 1/日+氯吡格雷 75mg 1/日）、降脂（瑞舒伐他汀10mg 1/日）等治疗。
头DWI及高分辨核磁（2017-11-21）：头DWI可见右侧大脑半球散在新鲜梗死，信号较1周前减弱；右大脑中动脉水平段上壁偏心性斑块，注药后可见强化，局部管腔不规则狭窄。
考虑右大脑中动脉M1段斑块形成，管腔重度狭窄（图11，12）。
图11
图12
