要不是为了麻小糖芋苗烤鸭包鸭血粉丝，真的都并不想来看病的外国吃货……
作者丨小颖喵喵
来源丨医学界麻醉频道
患者20岁，176cm，69kg，是一名高瘦的韩国男子，既往体健。因为学校放假闲着也是闲着来南京旅游。可难道是因为水土不服？逛吃逛吃着……开始咽喉疼痛。
欧巴起初以为难道是自己吃得太辣了？小药房买了点含片，并没有什么用。两天后出现明显吞咽痛，这可不能忍，因为完全吃不下去东西啊，哥哥大老远来就是为了吃麻小糖芋苗烤鸭包鸭血粉丝啊~这才来就诊--
经抗炎、消肿等治疗依然并没有什么用，欧巴有些慌张，想着攻略上的那些好吃的什么时候才能去啊。ENT专科检查示咽粘膜轻充血，双侧扁桃体II°表面充血，间接喉镜下可见会厌充血肿胀，舌面肿胀明显呈马蹄形，见可疑囊肿样物，声带未窥见。
这时候欧巴也没有辜负这些略显严重的检查结果，病情发展到整个人表现的如同一条生无可恋的咸鱼--进行性出现呼吸困难，端坐呼吸，无法平躺，少许气喘，喉粘液多，频繁咳白黏痰……
ENT医生们考虑喉梗阻III度，且激素冲击治疗对于欧巴的呼吸困难无明显改善，决定赶快拖到手术室局麻下行“气管切开术”。 术前诊断：1.急性会厌炎2.喉梗阻（Ⅲ度）。
但是因为欧巴呼吸困难喘不上气，又一直咯痰，根本躺不下来。并不想给一个坐着的高个子气管切开的ENT医生们紧急与麻醉科沟通并征得欧巴同意后改全身麻醉手术。
这时候，熟悉Mallampati评分的朋友们一定在想，那这欧巴是不是要III~IV级了？朋友们还是有些naive，因为欧巴语言不通，好不容易才追问现病史，即便表述清楚了让他张张嘴，根本就是痛苦的不想理你，只是间断耗尽全力的样子吐白黏痰（对方不想理你并向你吐了一口痰）……
图1
艰难的插管过程，真的很难！
入室连接监护仪五花大绑常规监测ECG、HR、ABP、SpO2及体温后，插管开始了：
1. 以1%丁卡因鼻咽部充分表面麻醉，复合右美托咪定40ml/h（4ug/ml）静脉泵注共6ml慢诱导让欧巴冷静冷静。
机智的麻醉医生准备趁欧巴半坐位清醒状态下纤支镜引导下经鼻插管，欧巴通过ipad翻译表示阿姨我乖我肯定能配合，但毕竟还是年轻，反射太活跃，整个人恨不得弹跳起来跟你尬舞……且纤支镜它本人表示会厌部肿物过大，感阻力，未能成功。说时迟那时快，当时画面是酱婶儿的：
图2
2. 我们开动小脑筋迅速改变策略，可视化操作精准又安全，机智的我们又想到了用可视喉镜进行明视下插管。
只是如何争取可视喉镜的操作时间，还有目前无法准确估算肿物到底有多大。环甲膜穿刺包、气管切开包、ENT医生都准备在侧。
静脉缓慢推注依托咪酯20mg及琥珀胆碱100mg进行快诱导，在上图这个奇怪的体位下，我们坚持面罩通气，胸廓起伏满意，当观察到琥珀胆碱带来的肌颤搐后立即调平手术床。
经可视喉镜明视下行气管内插管，如图所示，镜下可见会厌肿胀变形到都看不出来那是个会厌，表面球形隆起，还有白色脓液溢出，肿物亦不规则约4 cm × 3cm × 2.5cm大小。
图3
迅速以6.5#加强型气管导管沿会厌与咽后壁之间缝隙一次性插管成功，导管置入深度23cm，听诊双肺呼吸音清晰对称，未闻及明显干湿啰音。
固定后连接呼吸机IPPV模式控制呼吸，设定潮气量6 ml•kg，呼吸频率15次•min，吸呼比1：2，氧流量2 L•min。气道压力17 cm H2O，呼气末二氧化碳分压（PetCO2）34~40mmHg，各生命体征平稳，SpO2 99~100%。终于长吁一口气~觉得自己好棒棒~
3. 有了气管导管的保障，ENT医生们轻松愉快地做起气管切开来……手术进行约0.5小时，术者成功置入7.5mm气管切开套管并固定。
在气管插管后麻醉方面追加了芬太尼0.15mg、顺式阿曲库铵4mg，持续静脉泵注丙泊酚2mg•kg•h复合瑞芬太尼0.5μg•kg•min，维持，七氟烷1.5～2Vol%，维持PetCO2在35～40 mm Hg、SpO2在98～100％，置入气管切开套管前气管导管退管配合得当。
术毕再次经可视喉镜尽量吸除下咽部溢出的脓性分泌物，见会厌依然呈球形隆起。围术期欧巴生命体征平稳，术中出血约1ml，麻醉清醒后欧巴发现呼吸不再困难，痰也可以吸引出来，就带着他的气切套管愉快地返回病房了。
经过各种专科治疗，欧巴的会厌不再流脓，炎症得到控制，三天后床边局麻缝合气切伤口，病愈出院。术后随访未见麻醉相关并发症，但欧巴表示美龄粥还没有吃，打算以养身体的借口去中山陵吃点粥。扶额~
问题来了，什么是急性会厌炎？竟然严重到需要气切？
急性会厌炎又称声门上喉炎，是主要累及喉部声门上区的会厌及其周围组织（包括会厌谷、杓会厌襞等）的急性炎性病变，以会厌高度水肿为主要特征[1]。
感染为此病最常见的病因，致病病原体尤以乙型流感嗜血杆菌多见。该病主要表现为全身中毒症状、吞咽困难及最终的呼吸困难，严重者三凹征明显，临床致死率较高[2]。
虽然喉是唯一呼吸道和消化道共同的器官，不过我们初步推断如此严重的急性会厌炎跟欧巴没见过世面一般的暴饮暴食还是没有什么太大的关系……药物治疗包括激素、抗生素、局部雾化治疗等（很遗憾，这些小清新疗法对欧巴并没有什么用）。
而手术治疗则可将脓肿切开排脓，于紧急情况下缓解脓肿压迫及感染症状，文献表示，经治疗症状无缓解或继续加重时，对已有III度喉梗阻者宜及早紧急气管切开术，在建立人工气道的保障下继续抗炎治疗是安全可靠的[3-4]。
那么，麻醉医生伟大在哪里？
该例患者虽年轻，未复合其他基础疾病。但病程进展快，已威胁到自主呼吸，强迫半坐位，上呼吸道梗阻症状重，气管切开的外科处理势在必行。因患者呼吸困难严重，粘痰较多，无法平躺，需要气管插管全身麻醉。
机智的麻醉医生首选的是慢诱导，希望在患者保持清醒状态、有保护性反射下行纤支镜引导下经鼻插管，通过调整其前端方向明视声门，纤支镜前端进入声门后可顺势置入气管导管，该麻醉诱导插管方法不需要患者平躺，也保留一定的自主反射，为相对平稳而安全的方法[5]。
然而会厌部肿物过大，而且欧巴一度要尬舞……纤支镜在会厌处感阻力较大，未能成功。
最后，我们以精确剂量静脉麻醉药物复合去极化肌松药快速诱导，观察到肌颤搐后立即放平手术床，为患者可能发生的“零通气”争取了时间[6]，也为经口插管提供了良好的体位，最终在肿大的会厌与咽后壁之间留有一丝缝隙，我们以可视喉镜选择了较细的6.5#加强型气管导管，轻柔操作，获得成功。
在此类患者急症手术中，对于麻醉医生而言，气道管理尤为重要，如果真到紧急关头也可以使用一下ENT医生们。
慢诱导时充分的表面麻醉、肿块的梗阻程度是插管成功的保证，而快诱导时合理的药物选择、插管时机的掌握亦尤为重要[7]。快慢之间的选择要个体化、精准化。选择合适的方法诱导及气管插管，及时解除气道梗阻，也为外科手术赢取了时间，提供了安全的保障。
参考文献：
[1]张海霞,刘国旗,段文瑜等.预判断及一体化救治急性会厌炎临床分析[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2015,(12):637-638.DOI:10.16066/j.1672-7002.2015.12.012.
[2]侯成杰,张庆泉,王强等.急性会厌炎所致的严重喉梗阻的紧急处理[J].山东大学耳鼻喉眼学报,2007,21(2):149-150.DOI:10.3969/j.issn.1673-3770.2007.02.019.
[3]谭建国,李裕华.成人急性会厌炎512例报告[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2002,16(7):358-359.DOI:10.3969/j.issn.1001-1781.2002.07.016.
[4] 蔡奕欣,付向宁,张霓等.预防性横行气管切开在重症气管狭窄切除重建术中的应用[J].临床外科杂志,2014,(12):942-944.DOI:10.3969/j.issn.1005-6483.2014.12.024.
[5]李梅,李天佐,徐文等.巨大会厌神经鞘瘤切除术一例[J].临床麻醉学杂志,2007,23(10):811.DOI:10.3969/j.issn.1004-5805.2007.10.040.
[6]Mathoera RB,Wever PC,van-Dorsten FR et al.Epiglottitis in the adult patient.[J].Netherlands journal of medicine,2008,66(9):373-377.
[7]孟美娟,黄维国,邱建华等.成人急性会厌炎呼吸困难程度的判断与处理[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2002,16(6):270-271.DOI:10.3969/j.issn.1001-1781.2002.06.006.
