『推荐理由』
66岁女性，不稳定型心绞痛入院，造影提示RCA近段以远CTO病变，LAD向RCA远端提供侧支循环，LM、LAD弥漫狭窄，LCX近段狭窄。术者在微导管支撑下尝试不同导丝，顺利开通RCA闭塞病变，串联置入3枚支架；1周后处理LAD及LM病变，从造影看，结果是满意的。患者血栓弹力图提示氯吡格雷抵抗，且病变复杂、支架置入数目多，替格瑞洛是首选的强化抗血小板药物。
病史资料（女，66岁，70 kg）
就诊时间： 2017年5月。
主诉： 间断胸闷10年，再发加重1月。
现病史： 10年前活动时出现心前区憋闷，呈压榨性，持续2~3分钟，休息后缓解，未予诊治。1月前，上述症状发作频繁，每次持续3~5分钟，发作时伴左上肢酸沉感，咽部紧缩感，就诊于当地医院，造影显示“右冠脉近端闭塞，回旋支纤细，前降支近中段重度狭窄”，由当地转入我院。
危险因素： 高血压病病史1年。
既往史： 高血压病病史1年，最高160/90 mm Hg，间断服用硝苯地平缓释片控制血压。
体格检查： 体温36.6℃，脉搏95次/分，呼吸18次/分，血压139/86 mm Hg。 神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率95次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查： 心肌酶谱 正常；CRP 53.8 μmol/L；WBC 9.12×109/L，N 61.2%，HGB 151.10 g/L。
入院心电图： 窦性心律，下壁导联ST段轻度压低。
彩超报告： 二尖瓣少量反流，左室舒张功能减低。
初步诊断
诊断： 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、心功能Ⅲ~Ⅳ级（CCS分级）。2. 高血压病2级，极高危组。
危险评估： 冠脉造影提示三支病变，既往高血压病，心电图呈缺血性ST-T段改变，GRACE评分中危患者。
给药情况： 阿司匹林100 mg po qn；氯吡格雷片75 mg po qd；阿托伐他汀40 mg po qn；琥珀酸美托洛尔片47.5 mg po qd；培哚普利片4 mg po qd；芪参益气滴丸1包 po tid。
冠脉造影
造影时间： 入院后第5天。
冠脉造影： 右冠脉近段以远100%闭塞，侧支来自左冠，左主干开口至前降支中段50%~95%狭窄。
造影结论及应对策略： 右冠脉近段以远100%闭塞，侧支来自左冠，左主干开口至前降支中段50%~95%狭窄。拟先处理右冠脉，择期处理前降支。
第一次手术过程
手术时间： 入院后第5天。
手术过程（一）： 微导管，导丝：BMW，Fielder XT，Gaia 1st、Gaia 2nd、Gaia 3rd，Conquest Pro。
手术过程（二）： 导丝通过。
手术过程（三）： 支架定位，从远至近，Excel 2.5×36 mm、Excel 2.75×33 mm，Helios 3.0×38 mm。
最终结果： 右冠脉术后造影。
第二次手术过程
手术时间： 入院后第12天。
手术过程： Guiding：EBU 3.5；导丝Fielder FC，球囊2.0×15 mm。
最终结果： 前降支术后造影。
PCI术后及随访
术后给药情况： 阿司匹林100 mg po qn；替格瑞洛180 mg 负荷剂量，之后90 mg po bid；阿托伐他汀40 mg po qn； 琥珀酸美托洛尔片142.5 mg po qd；培哚普利片4 mg po qd；芪参益气滴丸1包 po tid。
血栓弹力图： ADP抑制率：2%，AA抑制率57.7%，ADP的MA值71.8 mm。提示氯吡格雷抵抗，有高缺血风险。
病例总结
病例特点及治疗策略： 1）特点：右冠脉近段以远100%闭塞，侧支来自左冠，左主干开口至前降支中段50%~95%狭窄。冠脉病变复杂或手术操作复杂，死亡风险高（主干、开口、分叉、长病变、钙化、CTO）。2）策略：IABP备用，对侧造影提示，正向通过为主，若PCI失败，考虑行CABG。
PCI术后抗血小板治疗： 1）冠脉血管病变复杂，支架置入较多，且长病变，支架内新鲜血栓风险高。2）存在氯吡格雷抵抗。
新指南对口服抗血小板药物的推荐：
医师介绍
李兴渊，医学硕士，河南中医药大学第一附属医院副主任医师。现任河南省中西医结合学会心血管病专业委员会委员，河南省中西医结合高血压病委员会委员，河南省老年学和老年医学会心血管专业委员会委员，河南省中医心血管专业委员会委员，河南省中医药学会络病分会委员，河南省中医药学会血栓病分会委员。主要从事心血管疾病的中西医结合治疗，在冠心病、高血压、心律失常、心衰、心肌炎、心肌病、心脏瓣膜病、肺栓塞等方面积累了丰富的临床经验。熟练掌握急性心肌梗死、急性心衰、高血压急症等急危重症的抢救治疗。擅长以冠脉支架置入术治疗冠心病心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病心衰。参与国家重大攻关项目“973”课题／国家“十一·五”课题各一项.参编专著4部，发表国家级论文10余篇。
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