5月21日，罗氏宣布美国FDA授予其在研口服疗法inavolisib突破性疗法认定，通过与palbociclib（哌柏西利）和fulvestrant（氟维司群）联合使用，用于治疗PIK3CA突变、激素受体阳性（HR+）、人表皮生长因子受体2阴性（HER2-）、在完成辅助内分泌治疗后或12个月内复发的局部晚期或转移性乳腺癌成年患者。Inavolisib是新一代PI3K抑制剂，兼具高选择性抑制PI3Κα与特异性降解PI3Κα突变蛋白功能的独特双重作用机制。就在上个月，inavolisib已被CDE纳入优先审评程序。
FDA的决定是基于III期INAVO120研究阳性结果。INAVO120研究（NCT04191499）是一项全球、多中心、双盲、随机对照的III期临床研究，旨在评估Inavolisib联合哌柏西利和氟维司群在PIK3CA突变的HR+/HER2-局部晚期或转移性乳腺癌患者中的疗效和安全性。结果显示，对比哌柏西利+氟维司群对照组，Inavolisib的加入令中位PFS翻倍，由7.3个月延长至15个月，具有统计学意义和临床意义的改善，并降低了57%的疾病进展或死亡风险（HR= 0.43，95%CI 0.32-0.59；p<0.0001）。
在客观缓解率（ORR）和临床获益率（CBR）方面也观察到明显优势，Inavolisib+哌柏西利+氟维司群组ORR达58.4%，比对照组提高了33.4%（58.4% vs. 25.0%）；CBR达到了75.2%，比对照组提高了28.2%（75.2% vs. 47.0% ）。虽然OS方面虽然数据尚未成熟，但已观察到获益趋势。
此外，inavolisib也在同步开展其他2项III期临床研究，分别是联合氟维司群 vs. alpelisib联合氟维司群用于既往接受过CDK4/6抑制剂和内分泌联合治疗的HR阳性/HER2阴性乳腺癌患者的INAVO121研究、联合帕妥珠单抗曲妥珠单抗皮下注射复方Phesgo）vs. Phesgo作为HER2阳性乳腺癌患者一线维持治疗的INAVO122研究。
PIK3CA基因与乳腺癌耐药
PAM通路中的PI3K是一种胞内磷脂酰肌醇激酶，又称磷脂酰肌醇3-激酶。它是一种二聚物体复合物，由催化亚基和调节亚基构成，根据不同的结构特点和底物分子可分为三类。其中研究最广泛的为I类PI3K，又分为IA类和IB类两个主要亚类。IA类PI3K包括PI3Kα、PI3Kβ、PI3Kδ，由其相对应的催化亚基p110（p110α、p110β、p110δ）和调节亚基p85组成。
而PIK3CA基因可编码P110α蛋白，该蛋白在PIK3CA突变驱动的肿瘤生长和乳腺癌治疗耐药中发挥重要作用。CDK4/6抑制剂联合雌激素受体(ER)降解剂氟维司特可显著提高晚期激素受体阳性(HR+)乳腺癌患者的无进展生存期和总生存期，这是该疾病的标准治疗方法。然而，这种组合用药并不能治愈HR+乳腺癌患者，耐药性限制了临床受益的持续时间。
在高达40%的HR+乳腺癌中，PIK3CA突变导致磷酸肌醇3-激酶α (PI3Kα)的激活，是耐药的关键驱动因素。因此，PI3Kα抑制剂联合CDK4/6抑制剂和/或氟维司特在预防和克服HR+、PIK3CA突变型乳腺癌的治疗耐药方面具有很高的市场价值。
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Alpelisib将迎来Inavolisib正面PK
尽管PI3K抑制剂（包括选择性抑制剂与泛抑制剂）在血液瘤领域遭遇频繁撤市，但并未影响PI3Kα抑制剂在实体瘤领域的持续探索。
诺华的Alpelisib（Piqray）是目前全球唯一获批上市的PI3Kα抑制，Piqray适应症为联合氟维司群治疗HR+/HER2-伴有PIK3CA突变的晚期或转移性乳腺癌。此后，alpelisib还在罕见病领域成功获批了第二项适应症，用于治疗PIK3CA相关过度生长疾病谱系（PROS）成人和2岁及以上儿童患者，alpelisib 2023年销售额达到5亿美元。
值得注意的是，在NCCN指南中alpelisib联合氟维司群方案仅作为二线以及后线治疗推荐。而罗氏III期临床明确inavolisib组合作为一线治疗方案，瞄准的是患者群体更大的药物市场。换句话说，在当前获批的适应症下，inavolisib上市后的市场并不会受到alpelisib的影响，而因为患者在一线治疗已经使用了PI3Kα抑制剂，则有可能会影响临床医生二线治疗方案时再选择PI3Kα抑制剂，将会对alpelisib的市场造成冲击。
此外，如上文所提及罗氏也开展了inavolisib与alpelisib的头对头研究，未来也将在二线及以上治疗市场中与alpelisib展开正面较量。由于alpelisib对wt和突变型PI3Kα均有抑制作用，选择性较差，临床中出现严重的高血糖副作用，65%患者出现高血糖，其中37%为3-4级AE。Inavolisib在III期临床中，有6.5%患者出现3-4级高血糖AE，这一点inavolisib有明显的优势。
高达40%的HR+/HER2-晚期乳腺癌患者存在PIK3CA突变，在这一突变人群中inavolisib对比一线标准疗法，mPFS延长一倍以上（15.0个月vs7.3个月），拥有碾压性的临床优势，商业化前景可期。不仅是HER2阴性，罗氏同样在HER2阳性乳腺癌中联用帕妥珠/曲妥珠单抗一线维持开展了III期头对头研究，同样也是值得期待的大适应症。
诺华和罗氏的接连成功，自然也吸引了很多药企开发选择性PI3Kα抑制剂，进入临床阶段的有Petra Pharm的Serabelisib、礼来的LOXO-783和Relay Therapeutics的RLY-2608等。国内方面，涉及到PI3Kα抑制剂研发的企业则有上海海和的CYH33、豪森的HS-10352和君实/润佳的JS105等。适应症包括晚期实体瘤、
乳腺癌
和复发/持续性卵巢、输卵管或原发性腹膜透明细胞癌等。
进入临床阶段的高选择性PI3Kα抑制剂整理
参考来源
1. André F, et al. Alpelisib for PIK3CA-Mutated, Hormone Receptor-Positive Advanced Breast Cancer. N Engl J Med. 2019;380(20):1929-40
2. Overview of the relevance of PI3K pathway in HR-positive breast cancer. N Vasan, et al. Ann Oncol. 2019 Dec 1;30(Suppl_10):x3-x11.
3. He Y, et al. Targeting PI3K/Akt signal transduction for cancer therapy. Signals Transduction and Targeted Therapy. 2021; 6: 425
4. Juric et al. A phase I/Ib study of inavolisib (GDC-0077) in combination with fulvestrant in patients (pts) with PIK3CA-mutated hormone receptor-positive/HER2-negative (HR+/HER2-) metastatic breast cancer. Presented at San Antonio Breast Cancer Symposium, 2020 December 7-10; San Antonio, USA. Abstract #P5-17-05
5. Jhaveri K et al. Phase III study of inavolisib or placebo in combination with palbociclib and fulvestrant in patients with PIK3CA-mutant, hormone receptor-positive, HER2-negative locally advanced or metastatic breast cancer: INAVO120 primary analysis. Presented at San Antonio Breast Cancer Symposium, 2023 December 5-9; San Antonio, USA. Abstract #GS03-13
