儿童气道之三--麻醉气道工具

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理想面罩：罩住鼻梁、面颊、下颏，死腔量小，透明，气垫密封圈，带有香味。

面罩的使用：

*避免手指在颏下三角施压，引起呼吸道梗阻、颈部血管受压或颈动脉窦受刺激；

*防止面罩边缘对眼睛产生损害；

*托面罩时可采取头侧位便于保持气道通畅和口腔分泌物外流。

面罩通气困难时可放入通气道

患儿口咽通气道的选择：一侧口角至下颌角或耳垂的距离为适宜口咽通气道的长度。

避免浅麻醉下置入口咽通气道

鼻咽通气道的选择：鼻尖至耳垂距离为适宜鼻咽通气道的长度，也可选用小于所用气管插管导管 1mm的气管导管制成。

鼻咽通气道的使用：

*浅麻醉下也能插入，较口咽通气道更能耐受，用于部分气道梗阻或苏醒时间较长的患儿；

*阻塞性通气疾病或术后气道梗阻的患儿；

*气道镜检或牙科麻醉过程中供氧和/或吸入麻醉气体；

*牙齿松动患儿放置口咽通气道有危险时；

*有气道阻塞睡眠呼吸暂停综合症的患儿；

*凝血功能紊乱、颅底骨折、鼻和鼻咽病变患儿禁用。

患儿喉镜片的选择：新生儿或小婴儿选用直喉镜片；较大儿童可选用弯喉镜片。

咽喉镜的使用：

*直喉镜片可直达咽后部过会厌（也可不过会厌），挑起会厌显露声门。

*弯喉镜片顶端小心地推入会厌与舌根交界处，镜柄垂直抬起显露声门。

患儿气管导管的选择：

*根据年龄计算：

     ID（带套囊导管）=年龄/4+4；

     ID（不带套囊导管）=年龄/4+4.5。

*临床常用测量方法：

   气管导管外径=患儿小指末节关节的粗细；

   气管导管外径=患儿外鼻孔的直径。

麻醉时应另外准备大一号及小一号的导管各一根

*无气囊气管导管：

   无阻力地通过声门和声门下区域最大的不带气囊的气管导管，在气道压达到 20cmH2O 时有漏气最为理想。

*带气囊气管导管：

   采用高容低压气囊，并不增加术后气道并发症，术后产生喉部并发症与无气囊气管导管无明显差异。小儿（除了早产儿）都可选用带套囊的气管导管。

   带气囊导管的优点：

     预防误吸

     实施低流量控制呼吸

     提供可靠的二氧化碳、通气量监测

     减轻漏气所致环境污染和麻醉药浪费

     避免为保证良好通气选择过粗导管

     减少重复检查，降低换管率(气囊损伤小于换管反复插管损伤)

     选用带气囊导管时注意：

     带气囊气管导管较无气囊气管导管外径约粗 0.5mm；

     气囊内压不宜过大；

     长时间插管者应定时气囊放气，防止压迫而致气管损伤。

患儿气管导管插入深度：

*经口插入深度为年龄（岁）/ 2 + 12cm 或 ID×3cm；

*经鼻插入长度为年龄（岁）/ 2 + 14 cm或 ID×3＋2cm。

手术过程中摆好体位后应再次确认导管深度

        喉罩在儿童麻醉中已逐渐普及，可应用于一般择期手术的气道管理，也可作为气管插管失败后的替代手段。

患儿喉罩的选择：各种喉罩与体重及套囊容量的关系见下表

喉罩的使用：

*无呕吐反流误吸危险的手术

*困难气道作气管内插管向导

*通过喉罩施行支气管镜检查、灌洗、活检、异物取出、激光治疗、气管或支气管内小肿瘤手术等

*颈椎不稳定移动头部顾虑较大的手术

*迅速建立有效通气

*喉罩的使用需要有足够的麻醉深度

*观察通气量，PetC02监测，控制呼吸不宜长

*饱食、消化道梗阻、腹内压过高、有反流误吸高度危险手术禁用

*呼吸道出血患儿禁用

*喉罩位置难固定，如特殊体位禁用

优点：

*操作范围大，安全洁净

*开放的视野，操作者和助手都能看见

*声门暴露更加容易和清晰

*减少损伤

*有利于麻醉教学

特别适合以下情况：

*肥胖患儿

*颈部活动受限

*短颈和颈粗的病人

*高喉结

*保护牙齿

*头部外伤

主要应用：

*清醒气管插管

*双腔气管插管的定位

*困难气道的处理

主要适用：

*正常气道患儿

*牙齿严重缺损的病例

*喉头位置高

*颈椎活动受限的

*张口受限的

*小下颌

“T”型管系列回路

        一Mapleson系列回路和Bain回路

         “T”型管系列回路具有无活瓣、低阻力、低压缩容积、可迅速改变麻醉深度的优点。但“T”型管系列回路使患儿热量和湿度丧失、麻醉气体浪费、工作环境污染、PetC02监测不准确，因此，近年来很少使用。

循环式回路

        循环式回路具有减少手术室污染，减少患儿水分和热量的丢失，减少麻醉气体的浪费，使紧闭循环低流量麻醉成为可能，与成人一样标准化的麻醉设备，使麻醉科医生均能熟练使用的优点。

       循环式回路的的呼吸阻力：管道和呼吸器产生的阻力约为回路总阻力 1/3，活瓣占2/3，而气管导管所产生的阻力在婴幼儿至少是回路的 10 倍，所以目前认为小儿完全可以接受环路所产生阻力。性能好的麻醉机活瓣阻力小，一岁以上小儿，不管在控制或自主呼吸时，呼吸肌均有足够力量开启活瓣。但新生儿或婴儿用循环式回路时不主张完全自主呼吸，尤其在麻醉清醒拔管自主呼吸恢复时，可换用无呼吸阻力或低阻力的“T”型管系列回路。

        循环式回路的死腔量：“Y”型接头至气管导管的上段或面罩或喉罩的空腔为绝对的无效死腔。该死腔的容积在小儿尤其新生儿和婴儿，甚至超过了患儿的潮气量，因此应尽可能地降低，如避免选用过大的面罩，剪短外露的气管导管，去除直角型的弯接头等。

        因回路壁的顺应性而有不同，亦即决定于构成环路所用材料，橡胶的顺应性较塑料为大。对新生儿和小婴儿，这种增加可能会超过潮气量。因此，小儿呼吸回路的材料应选用顺应性小的材料，螺纹管不宜过长，管径应比成人的细，通常为 15mm，应选用小的储气囊（500～1000ml）。

儿童麻醉机的特点：除有现代麻醉机应有的安全装置外，还应该具有如下功能

      *能用压缩空气来稀释吸入麻醉药浓度；

      *能连接特殊的小儿麻醉回路（如Mapleson回路），这是小儿麻醉的重要特点；

      *有精确给予小潮气量、高呼吸频率和压力控制模式的呼吸机；

      *用于小婴儿的麻醉机，最好具有补偿压缩容积的功能。

通气监测：除潮气量和通气量，Sp02，气道压力等常规检测指标外呼气末二氧化碳分压（PetCO2）是一个能实时反映通气是否良好的指标，应为小儿气管插管麻醉时常规的监测项目。

呼吸机主要工作参数：

      *潮气量和通气量：潮气量 10～15 ml／kg，分钟通气量  100～200 ml／kg；

       *吸气压力：吸气峰压一般维持在 12～20cmH2O，最大不得超过 30cmH2O；

      *呼吸频率和吸呼时间比值：呼吸频率一般调整至 20～25 次／分，吸呼时间比值为 1:1.5，新生儿可调至 1:1；

       *吸入氧浓度（FiO2）：一般主张 FiO2 0.8～1.0时不超过 6 小时，FiO20.6～0.8 时不超过 12～24 小时；

      *定容型呼吸机，一般用于体重 15Kg 以上的小儿。使用时应特别注意气道压力变化，以免造成压力伤；

      *定压型呼吸机，体重 10Kg 以下的小儿常用，尤其是气道阻力较高的患儿更适合。

参考中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组小儿麻醉气道和呼吸管理指南整理，部分图片来源网络。

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