心血管疾病逐年上升，药物和器械需求增加
心血管疾病是世界第一大死亡因素，在我国死亡人数逐年上升。相关药物长期应用于高风险人群，效果良好。但由于生活节奏变化，长期预防控制困难，目前急性冠状综合征比例上升，病死率持续下降。
对于部分重症患者，手术和医疗器械仍是唯一选择。国内冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路手术数量不断增长，相关市场持续扩张。
血管支架研发加速，不同路径交由市场检验
国际上由雅培和波士顿科学作为支架系统研发的主流代表，分别采取全生物降解的PLA技术路线和关注支架内皮化的表面处理/部分降解路线。
全降解PLA路线本身仍面对机械强度、代谢产物引发血管狭窄等问题，操作不易，术后支架内血栓问题不低于传统药物洗脱支架，同时价格较高，市场推广或有赖于进一步研发改进。
国内企业研发实力较强，除乐普医疗在PLA全降解支架临床进度国内领先外，其他企业采取表面纳米工艺处理、可降解药物涂层、新洗脱药物开发、金属可降解支架等多种路线，研发成果频出。
1、心血管疾病死亡率高，严重影响国民健康
心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）指的是与心脏或血管相关的疾病。通常包括冠心病、脑血管病/中风、高血压性心脏病、风湿/类风湿性心脏病、先天性心脏病、动脉瘤、心肌病变、心内膜炎、深静脉血栓和肺栓塞以及周围末梢动脉血管疾病等。
CVD是世界范围的头号健康杀手，根据WHO估计，CVD已成为全球的头号致死因素，每年死于心血管疾病的人数多于任何其它疾病/事故。WHO估计在2012年有1750万人死于心血管疾病，占全球死亡总数的31％，其中740万人死于冠心病，670万人死于中风。特别是在1600万由非传染性疾病导致的七十岁以下死亡中，有高达37%由心血管疾病造成。
图 1：心脑血管疾病是我国城市第一大致死因素
资料来源：统计局，民生证券研究院
图 2：心脑血管死亡率继续上升趋势（例/十万人）
资料来源：统计局，民生证券研究院
心脏病发作和中风的病因通常由多个危险因素共同导致。常见的危险因素包括：吸烟/二手烟危害、不健康饮食/过度肥胖、缺乏身体活动、滥用酒精、高血压、糖尿病和高脂血症等等。其中大多数因素是可以被预防的，但由于现代生活节奏和长期管理困难，使得CVD成为最不必要的死亡因素之一。据研究报告，在欧洲到2020年每年由心血管疾病造成的经济损失将达到1620亿美元。我国以北京地区为例，心血管病伤残损失寿命总量据估计为317812.67人年，即每千人残损失寿命23.99人年，严重影响居民身体健康和始终供不应求的公共卫生资源。
WHO认为各国政府可以通过执行全面战略预防主要的心血管疾病危险性因素，并对心血管疾病患者或者高危人员（因存在一种或多种危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症或原先患有的疾病）提供咨询和适当的早期药物管理。WHO数据统计表明，我国及其他西太平洋发展中国家中，同时具备吸烟、高胆固醇、糖尿病和高血压的中老年人群与心血管风险事件有较高的相关性，应该特别加强预防性管理和日常控制。
图 3：西亚太发展中国家心血管疾病风险（胆固醇可测情况）
资料来源：WHO，民生证券研究院
图 4：西亚太发展中国家心血管疾病风险（胆固醇不可测情况）
资料来源：WHO，民生证券研究院
2、药物治疗长期应用，手术器械不断进步
目前，心血管疾病主要依靠药物治疗，患者普遍习惯于相关慢病管理流程。药品厂家收益高，创新药物不断出现，现有药物效果亦已得到多年临床验证。特别是阿司匹林，除了镇痛、消炎、解热之外，长期低剂量服用可预防心脏病、中风和血栓，延缓心血管疾病发病进程。同时阿司匹林药片的生产工艺成熟、售价低廉，已成为第三世界国家广泛使用的常用药，每年全球消费量超过四万吨。
表 1：部分心血管类疾病药物
资料来源：民生证券研究院整理
出于安全和经济性考虑，大多数情况下医患双方均倾向于药物和保守治疗。但在特殊情况下，对于重症患者，特别是心脏本身遭到器质性、非可逆侵害的患者，药物应用也有其局限性。必要时手术及相关手术器械的使用亦比较成熟。除先天性缺损等不得不采用的情况外，由于粥样动脉硬化导致冠状动脉病变、心脏瓣膜严重受损等，介入治疗甚至心脏手术、心脏移植等直接治疗手段已成为患者的必要选项。
目前在临床上，对药物控制不良的血液动力学不稳定或心原性休克、危及生命的心律失常/停搏、心肌梗死并发症、急性心力衰竭等进行紧急皮冠状动脉介入治疗；对显著左主干狭窄或涉及狭窄近端血管病变等情况进行冠状动脉旁路手术（搭桥）；终末期心力衰竭或严重冠状动脉疾病且药物和手术治疗无效时考虑心脏移植等。
图 5：常见心外手术种类
资料来源：民生证券研究院整理
1、
血管支架历史悠久，国内应用持续增长
PCI即经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention），早在上世纪六十年代就有所阐述。自1977年Andreas Gruentzig首例成功手术以来，PCI技术不断进步，为人类心脏健康提供了重要保障。早期PCI主要通过球囊血管成形术这一方式操作。球囊血管成形术通过机械导管引入气球至血管狭窄处，通过机械方式扩张，一次性打开闭塞血管。手术本身效果良好，大多数患者在术后血液灌流明显加快。
但由于PCI手术中机械打开的压力造成了进行手术的狭窄区血管的血管壁内、中膜组织受损以及动脉粥样斑块的断裂，发展成血管壁张力减退。人体自发的受损修复反应使得狭窄区血管内膜纤维细胞增生，最终造成血管再狭窄。因此，1986年进一步发明了血管内壁支架，作为PCI基本操作的有效补充。
目前支架（全称为血管内壁支撑器）已成为PCI治疗的主要手段。通过支架的无力支撑维持术后血管扩张状态，同时减少损伤修复影响，可以在较长的时间内防止血管收窄。支架一般采用特殊的合金，制成不同结构的圆筒形，经导管植入于血管狭窄病变处，通过球囊过账，保持血流通畅，增大灌流。
在我国医疗器械领域中，血管支架是目前国产化率不断提升，研发成果频出的重要领域。随着相关病例的不断上升，手术总数和器械市场不断扩张。目前血管支架总需求高，同时进口替代过程已基本完成，业内公司技术普遍提升。在同质化竞争日益激烈的同时，不同公司选择了不同的研发策略试图出奇制胜。
图 6：我国PCI手术数量增长较快
资料来源：全国介入心脏病学论坛，民生证券研究院
图 7：冠脉支架市场规模不断上升
资料来源：垠艺生物公开转让说明书，民生证券研究院
近几年来，国家食药监总局先后出台了一系列的法规文件，加大了血管支架领域公司和产品的审批力度。同时，随着国产心脏支架市场占比不断上升和招标价格受限下降，心脏支架的价格距本世纪初已下降一半以上。竞争加剧的同时，血管支架带来的长期服药需求，以及并未完全解决的支架内血栓问题，为市场研发提出了新的方向。
2、研发创新竞争激烈，国内药物洗脱支架跟随主流
为增加产品竞争力，目前相关业内公司依旧保持了高额的研发投入趋势。在国际上，血管支架主要由雅培、波士顿科学、美敦力等巨头所垄断。在产品更新换代方面，除雅培已推出新一代全吸收式生物血管支架外，市场上仍旧以药物洗脱支架及相关变种作为主导产品。在国内，国产药物洗脱支架已占使用总数的八成以上。
图 8：雅培将全吸收支架视为血管支架的全新一代产品
资料来源：Abbott，民生证券研究院
最早的支架，也是目前大多数支架的结构基础是金属裸支架（Bare Metal Stent，BMS）。金属（早期以不锈钢为主）的延展性和支撑性构成了维持支架物理性扩张的基础。但是金属裸支架本身的组织不相容性导致了对患处的长期刺激，特别是表面处理不够等问题破坏血管内壁平滑结构。同时炎症反应刺激内皮细胞，导致血管再狭窄和支架内血栓，相关术后恢复问题依旧突出。
为解决这一问题，药物洗脱支架（Drug-eluting Stent，DES）应运而生。药物洗脱支架以金属裸支架作为结构基础，在其上附着有生物相性较好的涂层和缓释药物，减少对血管壁刺激的同时抑制内膜纤维细胞增生。目前主流应用的洗脱药物包括紫杉醇、雷帕霉素（含依维莫司）等。
根据目前的临床研究，雷帕霉素仍是药物洗脱支架的主流。紫杉醇仅在雷帕霉素过敏的情况下进行考虑，本身应用在消退。除此以外，依维莫司作为雷帕霉素衍生物，临床应用良好，目前更多为进口产品所采用。现有药物洗脱支架已使患者基本摆脱了长期的药物需求。
三氧化二砷作用机理类似于雷帕霉素，都是通过短期抑制内皮细胞急速增生，长期辅助支架融入血管内层，被内皮细胞覆盖达到稳定内皮化。三氧化二砷部分降解支架是美中双和独有的创新产品，但其目前新的临床研究主要集中在国内，国际认可度和推广仍面临较高阻力。
虽然药物洗脱支架较为成功的解决了再狭窄问题，但金属支架长期存在于血管之中，本身对于血管壁内皮重构仍有负面作用，对于血管的正常收缩舒张亦有一定影响。特别是当支架原位的血管再狭窄发生时，原有的金属支架内部难以展开新的支架，为二次治疗增添了障碍。
针对药物洗脱支架的问题，一个解决方案是使固体支架在完成使命后逐渐消失。雅培（Abbott）选取人体可吸收材料，试图使得支架主体在2-3年的时间内逐步降解，最终除支架边缘的铂金指示物外不在血管中残留任何成分。
图 9：雅培Absorb GT1生物可降解血管支架随时间逐步降解
资料来源：Abbott，民生证券研究院
3、内皮化是研发最终目标，路径选择仍有争议
雅培的Absorb GT1是目前唯一获得美国、欧洲上市许可的完全可降解支架。与在欧洲2011年即获批上市不同，Aborsb在美国FDA的申请之路多有波折。虽然最终临床结果证明Absorb GT1在血管直径大于2.5mm的患者体内与药物洗脱支架基本一致，但相关安全性的质疑远未停止。临床数据中主要心脏不良事件发生率和支架内血栓发生率虽统计不显著，但仍高于药物洗脱支架。
