郭其森教授：ALK阳性NSCLC靶向治疗新进展及耐药后的处理

山东省肿瘤医院 郭其森教授

分子靶向药物为非小细胞肺癌（non - small cell lungcancer，NSCLC）的治疗开启了新时代，以吉非替尼、厄罗替尼及阿法替尼等为代表的表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（ epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors， EGFR-TKIs）不仅可以改善表皮生长因子受体（EGFR）敏感突变的NSCLC 尤其是肺腺癌患者的无进展生存期（progression - free survival，PFS） 和总生存期（overall survival，OS），还可以改善患者的生活质量，因此成为EGFR突变型NSCLC 的一线治疗方案。然而，EGFR 敏感突变仅占肺腺癌的30％～50％，因此需要发现更多的驱动基因并研发相应的靶向治疗药物。近几年，间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）相关的融合基因，如棘皮动物微管结合蛋白样4-ALK（echinoderm microtubule associated protein - like 4-ALK，EML4-ALK）等被发现可在体内、体外导致正常细胞的恶性转化，属于肺癌的第二驱动基因，而这部分肺癌亦被称为“ALK 阳性的NSCLC”。这一亚型的NSCLC，尤其是EML4-ALK型，具有相对独特的临床病理学特征，可被以ALK 为靶点的小分子酪氨酸激酶抑制剂克唑替尼（Crizotinib）特异性抑制，因此具有重要的临床意义。本文就ALK 融合基因的发现及临床病理学特征、检测方法、相应的抑制剂、耐药机制及治疗策略进行综述。

2007年，SODA 等首次在NSCLC 患者中发现EML4-ALK融合基因，其可以导致肿瘤的发生。进一步研究发现该融合基因占NSCLC 人群的2％ ～ 5％，且与EGFR 突变具有互斥性，在非EGFR 突变人群中约占25％；常见于年轻、不吸烟/ 轻度吸烟的肺腺癌（ 尤其是印戒细胞癌） 患者。体外、体内实验均证实，ALK 抑制剂可有效抑制携带ALK 融合基因的肺癌细胞。

(1)荧光原位杂交法（ fluorescence in situ hybridization， FISH） 。FISH 是检测ALK 融合基因的“ 金标准”，主要采用FISH 分离探针试剂盒。FISH 方法优势在于可以检测不同的融合蛋白以及变异体，并且具有很好的疗效预测价值，被美国食品与药品监督管理局（FDA）批准用于Crizotinib 治疗前的检测。

(2)反转录- 聚合酶链式反应（ reverse transcription - polymerase chain reaction，RT-PCR） 法特异度高，鉴定多种ALK 的融合类型。缺陷在于对脱氧核糖核酸（deoxyribonucleic acid，DNA） 样品质量要求较高，需要新鲜或冷冻肿瘤组织。

(3)免疫组化法（immunohistochemistry，IHC） 最初的IHC灵敏度低，并伴有假阳性，具有费用低、操作简便的优势，但较难达到标准化流程。，仅可以作为初筛手段。全自动Ventana IHC检测方法是罗氏公司（Roche）推出的一种全自动检测技术，采用高敏感性和特异性的D5F3单抗，由全自动仪操作，充分保证特异性，排除人为操作误差；其 与FISH检测结果比较，在敏感性和特异性上具有很高的一致性，已经成为其它ALK抑制剂临床研究（如色瑞替尼、艾克替尼）的首选检测方法。

(4）高通量测序法（High-Throughput Sequencing）又名下一代测序（Next Generation Sequencing，NGS），同时检测多个基因的突变，融合和拷贝数变化情况。可有效的检测ALK阳性NSCLC。但NGS的收费较高，对检测样本的质控，数据的解析等一些列问题还没有明确的规范。

一代ALK 抑制剂

1. Crizotinib 的临床研究

2011 年FDA 批准Crizotinib 用于治疗ALK 阳性肺癌。在Ⅰ期临床研究（ PROFILE 1001）中，149例ALK阳性进展期NSCLC患者（不吸烟者占71％， 97％为腺癌）接受Crizotinib 治疗（250 mg，2 次/ d），总体客观缓解率（objective response rate，ORR）为60. 8％，中位PFS为9. 7 个月，最常见的毒副作用是皮疹、恶心及腹泻。对一线含铂方案化疗失败的NSCLC 患者Crizotinib 优于培美曲塞或多西他赛单药化疗。一项纳入347 例ALK 阳性的NSCLC 患者的Ⅲ期临床试验（ PROFILE 1007）显示Crizotinib 较培美曲塞或多西他赛单药化疗提高患者的中位PFS（7. 7 个月与3. 0 个月，HR ＝ 0. 49） 和ORR（65％ 与20％）。进一步分析发现培美曲塞治疗组的ORR 高于多西他赛治疗组（29％与7％），提示培美曲塞治疗可能从ALK 阳性患者中获益。Crizotinib 在明显减少肺癌相关症状的同时毒副作用也较少，其Ⅲ ～Ⅳ级转氨酶升高和中性粒细胞计数减少的发生率分别为16％和13％。

另一项对比Crizotinib和培美曲塞＋顺铂一线治疗（化疗组）ALK 阳性进展期NSCLC 疗效的Ⅲ期临床试验显示，Crizotinib 组PFS 明显长于化疗组（10. 9 个月与7. 0 个月，HR ＝0. 45，P ＜0. 01），而ORR 分别为74％和45％（P ＜0. 001）。基于这项研究，提出Crizotinib 标准治疗方案可以作为未经治疗ALK 阳性的NSCLC 患者的一线治疗，此项研究为巩固Crizotinib 在ALK 阳性的NSCLC 患者中的标准治疗地位提供了高级别循证医学依据。

2.Crizotinib 对中枢神经系统转移瘤的治疗

Crizotinib 对中枢神经系统转移瘤的治疗价值仍然存在争议。高剂量Crizotinib 单药以及联合化疗已经尝试用于中枢神经系统转移瘤的治疗。部分专家建议， Crizotinib 治疗过程中出现单纯脑转移的患者可以继续接受Crizotinib 治疗，并加用局部放疗。对两项Ⅲ期临床试验（ PROFILE 1001 和PROFILE1005）数据回顾性分析显示62％ 的患者在经历了疾病进展（progressive disease，PD）后继续接受Crizotinib 治疗，大部分患者具有较好的体能状态（ECOG 评分0 ～1），其中51％ 的患者为孤立脑转移。这些结果提示Crizotinib 可能用于脑转移患者。

二代ALK 抑制剂

1.色瑞替尼（Ceritinib）