你知道医保住院费用有哪些不合理吗？

┃ 来源：中国医疗保险

随着医保覆盖范围的不断扩大，医保基金支出不断加大，因医院对参保患者不合理收费导致的医疗费用总量过快增长的问题也逐渐凸显。不合理费用的产生不仅增加了患者经济负担，引起医患矛盾，甚至造成一些地方医保基金亏损，严重影响了基本医疗保险制度可持续发展。

本文就2015年济南市医疗保险经办机构对山东大学第二医院城镇职工住院费用存在的不合理收费反馈情况进行了调查汇总，调取我院HIS系统中相关患者费用数据， 回顾分析不合理费用的发生人次、条数、科室、类别、占比、产生原因， 为 规范医疗行为，加强医保管理，减少不合理费用，降低参保人医疗负担，提高医院竞争力提供依据。

2015年，济南市医保经办机构反馈本院城镇职工住院费用中存在的不合理费用共计77768.57元，182人次，费用明细713条。医院医保办通过提取相关病历，并积极与市医保办相关部门沟通解释，最终查实的不合理费用共计18152.02元，占反馈总金额的23.34%；87人次，占反馈总人次的47.8%；费用明细221条，占反馈总条数的31%。

经过对查实的不合理费用的项目类别及条数进行归类分析，扣除费用明细条数最多的是治疗费，其次是护理费；扣除费用金额最多的是手术费，其次是治疗费。具体数据见表1。

经过对查实不合理费用的扣除原因进行归类分析，相关数据见表2。

不符收费： 主要是由于不熟悉或不理解医保收费标准导致，包括错误理解及掌握价格收费标准不到位收取的不合理费用。不符收费费用明细有150条，占总不合理费用明细的67.87%，占比最大；金额9726元，占比最大，为53.58%。

误收费： 主要是指医护人员因日常工作中计价操作失误或工作交接遗漏造成的重复收费。误收费费用明细有42条，占总明细的19%。

违规收费： 包括三种情况，一是医护人员受经济利益驱使，为增加医疗收入，通过为参保患者提供不必要的医疗服务或分解收费、多收费等手段收取的费用。二是有诊疗措施，但医保目录中无相应收费标准，找相似替代收费造成的；三是因医疗文书不健全，有收费无依据的不合法收费。违规收费费用明细有19条，占总明细的8.6%。

超限用药： 超限制条件违规使用药品。超限用药费用明细有8条，占总明细的3.62%。

对医护人员来说，收费标准不是专业学习内容，医院对医护人员熟悉收费标准的要求也不像对掌握医疗规章制度那样严格，且内容零碎繁多不易掌握，医护人员有时候会凭借经验甚至想当然收费。加之医护人员流动及新员工的加入，掌握相关项目的收费标准需要一定的时间，常常是边工作边领会，有了错误收费的教训才知道标准要求。

例1：收费标准中明确了各项收费的“计价单位”，包括“次、项、单侧、每小时、部位”等，但是经常会出现忽略计价单位而造成的多收费。 如“经支撑喉镜激光声带肿物切除术 1400元/次”，此手术费用明确是按“次”收费，不管手术中是否是切除两侧的声带肿物都只能收取一次的费用，否则将作为多收费给予扣除。

例2：收费说明中有明确要求，但因忽略要求而造成的多收费。 如收费标准规定“已收取特级护理和重症监护费的，不再收取气管切开护理费、气管插管护理费和一般专项护理费”，违反上述规定的将作为多收费给予扣除。

比如，医务人员在整理住院病历时，往往套用病历常规模板，然后根据患者差异化病情及治疗过程进行修改完善。如果工作疏忽或责任心不强，未针对患者差异化病情及治疗过程进行认真细致修改，已实施的医疗服务措施未在病历中体现，则会导致不合理收费。

例1：所收取的主要手术费用及其他手术费用都需要记录在手术记录的“手术名称”中，并且在“手术经过、术中发现的情况及处理”中体现有关手术的过程。同样，收取的主要麻醉费用及辅助麻醉费用都需要记录在手术记录的“麻醉方法”中。没有在手术记录中体现的费用，将视为不合规收费给予扣除。

例2：如果手术需要在“临床操作的彩色多普勒超声引导”或“临床操作的CT引导”等类似服务下实施的，则需要在手术记录中的“手术经过、术中发现的情况及处理”加以体现，否则仅有收费无体现将作为不合规收费给予扣除。

此外，交接班沟通不细致也可能造成重复收费或少收费。医务人员交接班时以交待患者病情为主，加之工作繁忙，常常因工作疏忽不能细致记录患者的计费情况而引起的计费错误。

一般计费操作时，主治医生往往不会直接操作计费，而由其助手代劳。助手如果没能完全领会主治医生的医疗意图及过程，或没有完全掌握患者病情及医保性质，则可能会出现使用超限制范围外药品的情况。

例如：“低分子右旋糖酐氨基酸”是限制类药品，工伤患者使用可以报销。如果计费人员不了解患者情况，误选超限用药会导致违规收费。