耿宝玉：复苏成功后的AMI介入治疗1例

病例资料

患者姚某，男，60岁，因“突发胸闷伴晕厥五小时”就诊于泰兴市胸痛中心。既往无高血压和糖尿病病史，无吸烟和嗜酒史。五小时前患者突发胸闷及心前区疼痛，短时神志不清两分钟，无二便失禁，后神志自行清醒，仍诉胸闷不缓解，无发热和吐泻。发病半小时后家人将其送至就近的泰兴市第二人民医院就诊，心电图检查提示“急性下壁心肌梗死”，给予氯吡格雷300 mg＋阿司匹林300 mg口服后，由120急救车拟转运至泰兴市胸痛中心。离开泰兴市第二人民医院不久，患者发生抽搐、呼吸心跳骤停，监护提示室颤，立即进行心肺复苏，返回泰兴市第二人民医院急救室，反复电除颤几十次，心肺复苏90分钟左右，尿激酶150万单位静脉溶栓，最终，患者恢复了自主心律，药物维持血压达标，再次转诊至泰兴市胸痛中心。患者入院后经绿色通道直接安排进导管室行冠脉造影。

术前

患者至胸痛中心时，多巴胺作用下血压维持在110/70 mm Hg左右，烦躁，无自主呼吸，气管插管状态，呼吸机辅助呼吸，神志模糊，瞳孔未散大，对光反射迟钝，双肺无湿罗音，HR，71次／分，律齐，未闻及杂音，双侧病理征可疑阳性。泰兴市第二人民医院心梗指标检测结果显示CKMB MYO TNI均升高；心电图检查提示：窦性心律，下壁导联ST段弓背样抬高，胸前导联ST段压低，室颤（图1～2）。入院诊断为急性ST段抬高型下壁心肌梗死，室颤，心原性休克，心肺复苏术后（图3）。冠状动脉造影提示左冠LM和前三叉正常，LAD近段局灶性不稳定斑块，狭窄90%，TIMI血流2级，LCX近段局灶性偏心斑块，狭窄90%。右冠较大，近段急性闭塞，TIMI血流0级（图4～7）。

图1. 外院首份心电图，提示急性下壁心肌梗死，

前壁心肌广泛缺血

图2. 外院抢救时记录到的部分心电图，

提示室速发作，开始电击

图3. 提示气管插管，呼吸机辅助呼吸状态

图4. 右加头体位，提示左冠前降支近段严重狭窄；

回旋支近段局限性重度狭窄

图5. 正位加头位，提示左冠前降支和第一对角支狭窄，

回旋支近段局限性重度狭窄

图6. 蜘蛛位，提示左主干和前三叉基本正常

图7. 提示右冠近段急性闭塞，TIMI血流0级

手术过程

鉴于患者为心肺复苏术后，为提高心脏整体的抗压能力，术者先处理了（非IRA): LAD和LCX分别置入一枚支架，临床效果良好，未发生并发症（图8～13）。术者开通右冠时，考虑到右冠较大，且已平口闭塞5小时以上，血栓负荷较重，发生无复流的几率增大，发生缺血再灌注损伤的力度很强，术者在开通右冠前先处理了左冠，改善了左冠的供血状况，增加了心脏的抗压能力。针对心原性休克，还进行了快速静脉补液、心脏临时起搏。为应对缺血再灌注损伤，还进行了缺血后适应性操作，把心肌再灌注损伤的效应将至最低（图14和图15)。同时准备好血栓抽吸，备好升压药物和除颤器等。

图8. 对前降支行PTCA

图9. 在前降支置入支架

图10. 前降支置入支架后，狭窄病变消失

图11. 对回旋支行PTCA

图12. 在回旋支置入支架

图13. 回旋支置入支架后，病变狭窄消失

图14. 右冠开通前的状态

图15. 右冠导丝顺利通过闭塞病变， 行第一次PTCA，

接着进行了五轮缺血后适应性操作

导丝通过后，行PTCA，前向血流恢复，血压下降，立即进行至少五轮的缺血后适应操作。方法：初次PTCA后，血压和／或心率下降显著时，立即扩张球囊进行堵闭，直到血压和心率回升，升至峰值时再次抽瘪球囊，恢复前向血流（图17）。血压和／或心率再次下降至最低值时，再次打开球囊进行堵闭，如此进行至少五个循环，直至进入稳态。整个操作过程，务必保持球囊原位不动，球囊扩张压力可以6 atm、8 atm、10 atm、12 atm等依次进行递增。

后适应操作完成后，手术即刻效果良好，TIMI 3级血流（图16），无需进行血栓抽吸。接下来置入支架（图17和图18），高压后扩（图19），手术最后的结果满意（图20和图21）。术后不久患者就恢复了自主呼吸，心电图基本恢复正常，心超检查EF 64％。7天后患者出院，无神经功能缺损。随访近6个月，患者未再有胸闷发作。

图16. 五轮后适应操作后，右冠TIMI血流3级

图17. 右冠置入支架

图18. 右冠支架置入后的状态，局部支架膨胀不全

图19. 支架置入后，高压后扩

图20. 右冠手术完成后的影像，

无残余狭窄， TIMI血流3级

图21. 右冠手术完成后的影像，

无残余狭窄， TIMI血流3级

总 结

每一例AMI，都有其病例特点。合并多支冠状动脉病变AMI的介入策略，推荐优先处理IRA。本例为心肺复苏后的患者，又是大的右冠急性闭塞，为了增加心脏整体的抗压能力，为了应对可能发生的缺血再灌注损伤，术者优先处理了非IRA，实属无奈之举。下壁心肌梗死多合并右室梗，发生休克时推荐优先快速静脉补液。应对缺血再灌注损伤，做好缺血后适应性操作，备好起搏和除颤，是一台急诊手术成功的关键。