二甲双胍，DPP-4i，GLP-1RA 等降糖药，不良反应有哪些？怎么处理？

丁香园内分泌时间 · 公众号 · · 2024-05-29 20:30

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药物是治疗糖尿病的主要手段。在药物治疗其间，出现药品不良反应后该如何处置？

本文结合糖尿病病防治最新指南、专家共识、指导意见，从低血糖、脂肪代谢障碍、胃肠道反应、糖尿病酮症酸中毒、泌尿生殖系统感染、胰腺炎六个方面介绍降糖药物常见不良反应的处理措施。

低血糖 [1]

胰岛素、磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂均可引起低血糖。二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮、二肽基肽酶IV抑制剂（DPP-4i）、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）不增加低血糖风险，这些药物单用一般不诱发低血糖，但和胰岛素及胰岛素促泌剂联合治疗时则可引起低血糖。

低血糖可导致不适甚至生命危险，也是血糖达标的主要障碍，应该引起特别注意。

对非糖尿病患者来说，低血糖症的诊断标准为血糖 < 2.8 mmol/L,而接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖 < 3.9 mmol/L 就属于低血糖。

糖尿病患者血糖＜ 3.9 mmol/L，即需要补充葡萄糖或含糖食物。严重的低血糖需要根据患者的意识和血糖情况给予相应的治疗和监护（图 1）。

图 1 低血糖的诊治流程图

脂肪代谢障碍

脂肪代谢障碍包括脂肪增生和脂肪萎缩，是胰岛素及胰岛素类似物长期治疗时常见的不良反应类型。

为了尽可能减少脂肪代谢障碍的发生，胰岛素注射时需定期轮换注射部位，包括不同注射部位之间的轮换和同一注射部位内的轮换，以及避免针头重复使用。

由于皮下脂肪增生的病理生理机制尚不明确，目前仍缺乏有效的治疗方法，主要以提高注射技术为主，一般无须特殊治疗，注射相关的皮下脂肪增生在停止注射胰岛素后可逐渐消退。

发生皮下脂肪萎缩的病理生理机制亦不明，治疗的主要方法除提高注射技术处可改为胰岛素泵治疗。

胃肠道反应

二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、GLP-1RA这三种降糖药胃肠道不良反应较常见，包括恶心、呕吐、腹痛、腹泻、消化不良、食欲减退等。

处理建议如下：

二甲双胍 [2] ：从小剂量开始并逐渐加量是减少其不良反应的有效方法。在已经耐受低剂量二甲双胍的患者中继续增加二甲双胍剂量不增加胃肠道不良反应。如果增加剂量后发生严重胃肠道反应，可降至之前的较低剂量，耐受后再尝试增加剂量。二甲双胍缓释剂型或肠溶剂型可能具有更好的胃肠道耐受性，如患者不能耐受普通片，可试用缓释剂型或肠溶剂型。若上述方式均不能耐受应停药并及时更改其他治疗方案。

α-糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应（如腹胀、排气等）。从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。不耐受者应停药并更改其他治疗方案。

GLP-1RA 引起的恶心、呕吐、腹泻、腹痛、消化不良食欲下降等胃肠道反应较常见，大多数胃肠道反应均为轻至中度，一般随着治疗时间的延长而逐渐减轻。临床使用可从小剂量开始，逐渐加量，不耐受者应停药并及时更改其他治疗方案 [3] 。

糖尿病酮症酸中毒（DKA）[4]

DKA 属于 SGLT2i 的罕见不良反应。在使用 SGLT2i 期间，如果患者出现和 DKA 相关的症状如腹痛、恶心、呕吐、乏力、呼吸困难，需要考虑患者是否出现 DKA 并检测血酮体和动脉血酸碱度以明确诊断。

明确诊断为 DKA 的患者，应立即停用 SGLT2i，并按照传统的 DKA 治疗程序进行治疗。

为减少患者在使用 SGLT2i 期间发生 DKA 风险，建议在择期手术、剧烈体力活动，如马拉松比赛前 24 小时停用 SGLT2i，同时注意停药后的后续效应；对于紧急手术或大的应激状态，需立即停用 SGLT2i，采用其他合适降糖；口服 SGLT2i 期间避免过多饮酒及极低碳水化合物饮食。

泌尿生殖系统感染 [4]

泌尿生殖系统感染属于 SGLT2i 的常见不良反应，临床研究数据显示，SGLT2i 治疗后其生殖道感染的发生率为 4.8％～5.7％，但多为轻到中度感染，常规抗感染治疗有效。

为避免生殖道和泌尿道感染的发生，建议使用前询问病史，半年内反复发生泌尿生殖道感染的患者不推荐使用；在使用过程中，如果发生感染并需要抗感染治疗时建议暂停 SGLT2i。感染治愈后，可继续使用。

在使用 SGLT2i 过程中，尤其是使用的第一个月，需要关注患者是否出现感染的症状的体征。如果患者出现泌尿和生殖道感染的症状，应就医并作相关检查以明确有无感染。使用 SGLT2i 的患者，建议注意个人外阴部卫生，适量饮水，保持小便通畅，减少感染的发生。

胰腺炎

多项研究显示

二甲双胍，DPP-4i，GLP-1RA 等降糖药，不良反应有哪些？怎么处理？

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