CSA 2017现场直击｜知识更新：术中大失血的诊断和救治原则

世界卫生组织（WHO）的调查结果显示：2007年全球手术量高达2.34亿例，其中围术期死亡超过300万例，死亡的三大主要原因是出血、缺氧以及感染，其中最主要的原因就是术中大失血。

大失血的定义为：患者24小时内失血量超过自身1个血容量，患者3小时内失血量大于50%血容量，出血速度大于150ml/min（符合上述一条即可诊断为大失血）。 血液主要有四大生理功能，运输功能，其中最主要的就是运输氧气；凝血功能；维持内外环境稳定；免疫功能。大失血最主要的危害是损害血液的上述生理功能，因此大失血的治疗旨在恢复血液的上述生理功能。

大失血的诊断需要依赖麻醉医生的警觉，要求麻醉医生时刻观察手术野，吸引器及吸引瓶，观察术中是否出现了低血压以及心率加快，以及外科医师的提醒。

大失血会造成患者低血压，低血压能引起血流依赖性器官如心脏、脑、肾脏、肝脏，尤其是心、脑损害，还会造成全身组织灌注不足，术后生存率下降，同时低血压也与术后30天死亡率的增加相关。 低血容量的主要表现是低血压，但低血压不一定就是低血容量，当麻醉医生发现术中低血压时应首选给予升压药，升压药的目的不仅仅是提升血压，最主要是为麻醉医生提供了5分钟的宝贵诊断时间。

麻醉中低血压的常见原因（3A+3H） ：麻醉过深Anesthesia、过敏Allergy、心律失常Arrgthmia、失血Hemarage、心衰Heart failure、缺氧Hypoxia。其中，心率、前负荷、心肌收缩力均与低血压相关（图），而且术中累计低血压与术后全因死亡率相关。

图. 心率、前负荷、心肌收缩力均与低血压相关

麻醉医生术中发现失血时应该评估显性失血及隐性失血。

显性失血评估即循环血量进出平衡，显性出血量=［（吸引瓶量-冲洗量）+纱布含量］×120%，入量等于所有输入胶体（2～3小时内）加上扣除生理需要量后的晶体量／3～4，晶体量之所以要除以3～4，是因为血液占体重7%，细胞外液占体重20%。当输注晶体液时，晶体液会迅速分布至整个细胞外液，20%正好为7%的三倍，即每3～4毫升只能补充1毫升血容量。

当出血量／补充血容量＜±10%，仍然持续低血压时，应怀疑有隐性失血，这时需要计算隐性失血量即计算血红蛋白进出平衡，当补足血容量后，丢失的血红蛋白总量等于术前血红蛋白的总量加上输入的血红蛋白总量再减去血中现存血红蛋白总量，丢失的血红蛋白量除以基础血红蛋白浓度即为丢失全血量。

当计算出来的丢失的全血量明显大于显性失血量时，提示患者存在隐性失血，如果计算丢失的全血量明显小于显性失血量，提示患者血容量不足。

术中出血大失血时，首先需要要迅速有效止血，主要是外科医生的工作，麻醉医生也可以进行球囊阻断，其次是恢复血液基本功能，血液的主要功能 （运输、凝血、维持内外环境、免疫）前面已经 提及，手术中，麻醉医生应该绝对保证血容量，合理输入红细胞，维持正常凝血功能，纠正水电解质平衡，免疫功能术中可能没办法一下子改善。

大失血的救治口号是：血容量万万岁，红细胞万岁，凝血功能千岁，内环境长命百岁。 首先应该补充血容量，因为机体对血容量丢失的耐受性最差，如果红细胞不足，细胞携氧能力降低，机体缺氧，这时应该补充红细胞，最后还应该关注凝血功能及内环境，机体对这些功能的耐受越来越强。补充血容量需要量入为出，进行补液实验，压力监测、心输出量监测以及明确人工胶体维持血容量的时效，不能认为人工胶体等量输注之后就能永远维持血容量，人工胶体输注两三个小时之后其维持血容量的能力即降至最初的1/3至1/4。

提高患者红细胞量可以进行自体血回输，目前全世界产科失血回输应用越来越常见，最重要的就是郑大一附院麻醉科张卫教授主持的CS for CS研究；今后肿瘤手术血液回输也可能会在临床上应用，其研发路径应该类似于目前的产科血液回输；另外目前还有同种异体血回输。 目前四川大学华西医院麻醉科已经订制出刘氏输血评分标准，根据患者供氧耗氧平衡、是否需要应用肾上腺素提高心输出量、是否需要提高氧流量从而改善肺的氧和功能、根据体温判断患者术中有无全身耗氧的增加以及有无心绞痛进行评分。 有了这个评分之后，根据评分决定术中是否输血、输多少血，从而减少术中用血，同时也能确保患者安全。

目前四川大学华西医院麻醉科承接中国卫生行政部门指令，正在进行中国围术期输血指南的更新，这次更新有望将产科自体血回输纳入输血的适应证，同时争取将肿瘤自体血回输取消禁忌证，目前我国肿瘤患者围术期输血高达围术期输血的30%，我国每年围术期输血大约有3000吨，其中肿瘤患者占1000吨，如果能够证明肿瘤患者自体血回输是安全的，那么我国每年能节约1000吨的输血，也就是300万人献血量。

此外，刘进教授强调，同种异体红细胞输注需要个体化，是否需要维持患者凝血功能应该根据临床检测指标，如果PT、INR和APTT正常，则无需输新鲜冰冻血浆。术中输注新鲜冰冻血浆的指征包括：PT＞正常值1.5倍，或INR＞2.0，或APTT＞正常值2倍；病人输血量超过自身血容量（大约70ml/Kg）；紧急逆转华法林作用；已知凝血因子缺乏而又不能获得特异性的凝血因子；肝素抵抗（抗凝血因子Ⅲ缺乏）。如果没有临床检测指标，当术中补充血容量等于患者1个血容量即可以开始考虑补充新鲜冰冻血浆（FFP），当术中补充血容量等于患者1.5个血容量甚至2个血容量时，就需要考虑补充血小板。

世界卫生组织（WHO）的调查结果显示：2007年全球手术量高达2.34亿例，其中围术期死亡超过300万例，死亡的三大主要原因是出血、缺氧以及感染，其中最主要的原因就是术中大失血。

大失血的定义为：患者24小时内失血量超过自身1个血容量，患者3小时内失血量大于50%血容量，出血速度大于150ml/min（符合上述一条即可诊断为大失血）。 血液主要有四大生理功能，运输功能，其中最主要的就是运输氧气；凝血功能；维持内外环境稳定；免疫功能。大失血最主要的危害是损害血液的上述生理功能，因此大失血的治疗旨在恢复血液的上述生理功能。

大失血的诊断需要依赖麻醉医生的警觉，要求麻醉医生时刻观察手术野，吸引器及吸引瓶，观察术中是否出现了低血压以及心率加快，以及外科医师的提醒。

大失血会造成患者低血压，低血压能引起血流依赖性器官如心脏、脑、肾脏、肝脏，尤其是心、脑损害，还会造成全身组织灌注不足，术后生存率下降，同时低血压也与术后30天死亡率的增加相关。 低血容量的主要表现是低血压，但低血压不一定就是低血容量，当麻醉医生发现术中低血压时应首选给予升压药，升压药的目的不仅仅是提升血压，最主要是为麻醉医生提供了5分钟的宝贵诊断时间。

麻醉中低血压的常见原因（3A+3H） ：麻醉过深Anesthesia、过敏Allergy、心律失常Arrgthmia、失血Hemarage、心衰Heart failure、缺氧Hypoxia。其中，心率、前负荷、心肌收缩力均与低血压相关（图），而且术中累计低血压与术后全因死亡率相关。

图. 心率、前负荷、心肌收缩力均与低血压相关

麻醉医生术中发现失血时应该评估显性失血及隐性失血。

显性失血评估即循环血量进出平衡，显性出血量=［（吸引瓶量-冲洗量）+纱布含量］×120%，入量等于所有输入胶体（2～3小时内）加上扣除生理需要量后的晶体量／3～4，晶体量之所以要除以3～4，是因为血液占体重7%，细胞外液占体重20%。当输注晶体液时，晶体液会迅速分布至整个细胞外液，20%正好为7%的三倍，即每3～4毫升只能补充1毫升血容量。

当出血量／补充血容量＜±10%，仍然持续低血压时，应怀疑有隐性失血，这时需要计算隐性失血量即计算血红蛋白进出平衡，当补足血容量后，丢失的血红蛋白总量等于术前血红蛋白的总量加上输入的血红蛋白总量再减去血中现存血红蛋白总量，丢失的血红蛋白量除以基础血红蛋白浓度即为丢失全血量。

当计算出来的丢失的全血量明显大于显性失血量时，提示患者存在隐性失血，如果计算丢失的全血量明显小于显性失血量，提示患者血容量不足。

术中出血大失血时，首先需要要迅速有效止血，主要是外科医生的工作，麻醉医生也可以进行球囊阻断，其次是恢复血液基本功能，血液的主要功能 （运输、凝血、维持内外环境、免疫）前面已经 提及，手术中，麻醉医生应该绝对保证血容量，合理输入红细胞，维持正常凝血功能，纠正水电解质平衡，免疫功能术中可能没办法一下子改善。

大失血的救治口号是：血容量万万岁，红细胞万岁，凝血功能千岁，内环境长命百岁。 首先应该补充血容量，因为机体对血容量丢失的耐受性最差，如果红细胞不足，细胞携氧能力降低，机体缺氧，这时应该补充红细胞，最后还应该关注凝血功能及内环境，机体对这些功能的耐受越来越强。补充血容量需要量入为出，进行补液实验，压力监测、心输出量监测以及明确人工胶体维持血容量的时效，不能认为人工胶体等量输注之后就能永远维持血容量，人工胶体输注两三个小时之后其维持血容量的能力即降至最初的1/3至1/4。

提高患者红细胞量可以进行自体血回输，目前全世界产科失血回输应用越来越常见，最重要的就是郑大一附院麻醉科张卫教授主持的CS for CS研究；今后肿瘤手术血液回输也可能会在临床上应用，其研发路径应该类似于目前的产科血液回输；另外目前还有同种异体血回输。 目前四川大学华西医院麻醉科已经订制出刘氏输血评分标准，根据患者供氧耗氧平衡、是否需要应用肾上腺素提高心输出量、是否需要提高氧流量从而改善肺的氧和功能、根据体温判断患者术中有无全身耗氧的增加以及有无心绞痛进行评分。 有了这个评分之后，根据评分决定术中是否输血、输多少血，从而减少术中用血，同时也能确保患者安全。

目前四川大学华西医院麻醉科承接中国卫生行政部门指令，正在进行中国围术期输血指南的更新，这次更新有望将产科自体血回输纳入输血的适应证，同时争取将肿瘤自体血回输取消禁忌证，目前我国肿瘤患者围术期输血高达围术期输血的30%，我国每年围术期输血大约有3000吨，其中肿瘤患者占1000吨，如果能够证明肿瘤患者自体血回输是安全的，那么我国每年能节约1000吨的输血，也就是300万人献血量。

此外，刘进教授强调，同种异体红细胞输注需要个体化，是否需要维持患者凝血功能应该根据临床检测指标，如果PT、INR和APTT正常，则无需输新鲜冰冻血浆。术中输注新鲜冰冻血浆的指征包括：PT＞正常值1.5倍，或INR＞2.0，或APTT＞正常值2倍；病人输血量超过自身血容量（大约70ml/Kg）；紧急逆转华法林作用；已知凝血因子缺乏而又不能获得特异性的凝血因子；肝素抵抗（抗凝血因子Ⅲ缺乏）。如果没有临床检测指标，当术中补充血容量等于患者1个血容量即可以开始考虑补充新鲜冰冻血浆（FFP），当术中补充血容量等于患者1.5个血容量甚至2个血容量时，就需要考虑补充血小板。