Ⅰ期子宫内膜癌术后也需进行ctDNA动态监测，研究发现竟是预测复发风险的唯一显著因素

在子宫恶性肿瘤中，子宫内膜癌（ EC ）是女性生殖道最常见的癌症。传统上，EC的风险分层是由标准的临床病理危险因素确定的。虽然循环肿瘤DNA（ ctDNA ）已成为多种恶性肿瘤的预后生物标志物，但其在EC中的临床有效性仍有待确定。在对真实世界数据进行的这项分析中，分析了来自101例Ⅰ期EC患者的267份血浆样本，这些样本进行了tumor-informed（ 肿瘤知情分析 ）ctDNA检测（ Signatera™ bespoke mPCR-NGS ）。对患者进行术后随访并通过ctDNA检测进行监测，中位随访时间为6.8个月（ 范围：0.37-19.1个月 ）。

在首个时间点和纵向时间点均检测到ctDNA阳性的患者无复发生存期（ RFS ）均较短（ HR=6.2，p=0.0006；HR=15.5，p＜0.0001 ），复发率分别为58%和52%，而ctDNA阴性患者的复发率分别为6%和0%。大多数ctDNA阳性的患者有高风险的组织学或肉瘤，而不是低风险和中高风险（ H-IR ）EC。此外，在高危组织学患者中，ctDNA阳性患者的RFS短于ctDNA阴性患者（ HR=9.5；p=0.007 ）。 值得注意的是，在ctDNA阳性的患者中，与低危组患者相比，高危组患者至复发的时间延长 （ HR=0.25；p=0.04 ）。 术后，可检测到ctDNA对临床结局具有重要预后意义，并且在针对临床病理危险因素（ 如组织学危险分组、错配修复[MMR]和p53状态 ）进行校正后，仍然是复发的唯一显著危险因素。 将ctDNA监测与传统已知危险因素相结合可能有助于识别复发风险最高的Ⅰ期EC患者，并可能有助于治疗分层。

• 术后ctDNA检测是Ⅰ期子宫内膜癌患者无复发生存率较差的预后因素；

• 大多数ctDNA阳性患者有高风险组织学或肉瘤；

• 高危队列的ctDNA阳性与较短的无复发生存期相关；

• 术后检测到ctDNA是预测复发的唯一显著危险因素。

研究背景

Ⅰ期EC患者的5年生存率＞95%，区域转移患者为69%，远处转移患者为17%。虽然Ⅰ期疾病总体预后良好，但病理危险因素导致生存率存在巨大差异，从而导致辅助治疗的使用和范围存在重大争议。EC患者的总体复发率为18%，最近的证据表明，40岁以下女性的复发率呈上升趋势。大多数复发发生在初次手术治疗完成后的2年内，因此有必要早期发现，以进一步指导I期EC患者的临床决策。

传统上，根据组织学，EC分为I型和II型。I型EC是雌激素和孕激素受体阳性的I-II级子宫内膜样腺癌，被认为是雌激素驱动的。II型EC包括高危组织学，如3级子宫内膜样癌、浆液性癌、透明细胞癌、去分化癌和癌肉瘤，不被认为与雌激素相关。除此之外，子宫肉瘤（ 如平滑肌肉瘤和间质肉瘤 ）占子宫恶性肿瘤的＜5%，组织学上是独特的，累及非上皮性肌肉和子宫间质组织。根据临床试验确定的年龄、肿瘤分级、子宫肌层浸润深度（ MI ）和淋巴血管间隙受累（ LVSI ）等临床和病理特征，I期子宫内膜样癌进一步风险分组。此外，现在分子谱进一步定义了EC患者的风险分层和治疗决策。癌症基因组图谱（ TCGA ）引入了4个EC分子亚组：POLE超突变（ POLEmut ）、错配修复缺陷（ MMRd ）、无特定分子谱（ NSMP ）和p53变异（ p53 Alt ）。

根据NCCN和ESGO/ESTRO/ESP子宫内膜癌患者管理指南，上述风险组和分子谱被用于定义预后风险组，有助于子宫切除术和分期淋巴结清扫后的辅助治疗决策。许多研究利用临床病理危险因素来确定哪些患者最能从辅助放疗中获益。遗憾的是，一些3期试验未能证明辅助治疗能显著改善早期EC患者的总生存率。

EC的血液生物标志物如CA-125和HE4的临床效用有限，不被常规推荐。循环肿瘤DNA（ ctDNA ）是一种基于血液的微创生物标志物，可预测疾病结局，并在不同恶性肿瘤（ 包括所有分期 ）患者的放射影像学检查之前发现分子复发。在最近的一项研究中，术后ctDNA检测对上皮性卵巢癌患者无复发生存期（ RFS ）具有重要预测作用，并且在识别复发风险最高的患者方面优于CA-125。尽管利用ctDNA监测疾病状态具有新的临床意义，但对其在EC中的预后价值知之甚少。因此，研究者试图分析Ⅰ期EC患者术后的ctDNA水平，以及ctDNA状态与患者结局、风险组、错配修复（ MMR ）和p53状态之间的关联。

研究方法

基于这项分析的目的，研究者根据Ⅰ期疾病的GOG-249标准将患者进行风险分层。该队列中的高危患者定义为具有高危组织学（ 浆液性癌、透明细胞癌、去分化癌或癌肉瘤 ）的早期子宫内膜癌。根据年龄、LVSI、MI深度、肿瘤分级等危险因素将子宫内膜样肿瘤患者分为低、高-中（ H-IR ）组。H-IR患者：任何年龄且存在LVSI、＞50%MI和高级别肿瘤；年龄50-69岁，存在2个危险因素；年龄＞69岁，有至少1个危险因素。不符合H-IR标准或高风险的I期疾病患者被归类为低风险。子宫肉瘤包括平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤。

研究结果

患者队列：

对2021年1月1日以后接受手术干预的101例Ⅰ期子宫恶性肿瘤患者进行ctDNA检测。患者队列由多种组织学亚型组成，包括癌肉瘤、透明细胞、去分化、子宫内膜样、混合性、肉瘤、浆液性和未知（ 表1 ）。患者的中位年龄为67岁（ 范围：32-88岁 ），患者接受ctDNA监测的中位时间为6.8个月（ 范围：0.37-19.1个月 ）。75例已知临床结局的患者的中位临床随访时间为术后5.7个月（ 范围：0.2-15.8个月 ）。此外，研究者利用WES数据评估了所有患者的MMR和p53状态（ 表1 ）。

表1

如上述方法中所述，患者被分层为风险组（ 低、高-中和高 ）（ 表1 ）。74%（ 75/101 ）的患者可获得影像学和/或体格检查结果，45%（ 45/101 ）的患者可获得辅助治疗信息。

Ⅰ期子宫恶性肿瘤的基因组特征：

WES分析表明，在术后任何时间ctDNA阳性的患者中，TP53是最常见的突变基因，其次是ARID1A和PIK3CA。在术后ctDNA连续阴性的患者中，最常见的突变基因是PTEN、PIK3CA、ARID1A和TP53。研究者观察到TP53/ARID1A和TP53/PIK3CA基因对之间存在显著的互斥模式（ p＜0.01 ）。携带TP53突变的肿瘤往往不存在ARID1A和/或PIK3CA突变。此外，ctDNA连续阴性的患者也表现出TP53和ARID1A突变的显著相互排斥性（ p<0.01 ）。突变基因频率和相互排斥的基因模式与之前文献报道一致。

术后（首个和纵向时间点）和辅助治疗后的ctDNA检出率：

至术后首个时间点的中位时间为2.1个月（ 范围：0.3-14.5个月 ），ctDNA检出率为15%（ 15/101 ）。67%（ 68/101 ）的患者接受了连续ctDNA检测，截至术后~19个月，纵向ctDNA检出率为24%（ 24/101 ）。对于接受连续ctDNA检测的患者，检测之间的中位间隔时间为~2.3个月。此外，首次ctDNA检测的时间在整个队列中有所不同。

共有75例患者有可获得的影像学或体格检查（ 无影像学检查 ）结果。 ctDNA阳性患者首次ctDNA检测的中位时间为1个月 （ 范围：0.3-8.7个月 ） ，且无复发生存期 （ RFS ） 显著较短 （ HR=6.2，95%CI：1.5-2；P=0.0006 ）。在首个时间点，ctDNA阳性患者vs.阴性患者的复发率为58% vs. 6%（ 图1A ）。 与连续ctDNA阴性的患者相比，纵向ctDNA阳性的患者的RFS显着较差 （ HR=15.5，95%CI：4.2-56；p<0.0001 ）。任何时候ctDNA阳性患者与连续阴性患者的复发率分别为52% vs. 0%（ 图1B ）。ctDNA阳性无复发患者的中位随访时间为2.97个月（ 范围：0.4-7.4个月 ），ctDNA阳性复发患者的中位随访时间为9.2个月（ 范围：0.77-17.2个月 ），这可能不足以在ctDNA阳性患者中捕获其他的复发事件。

图1

在该队列中，研究者获得了16例有相应影像学/体格检查随访的患者的辅助治疗后ctDNA状态。 与ctDNA阴性患者相比，辅助治疗完成后6个月内ctDNA阳性的患者 （ 2例高危；1例肉瘤 ） 的RFS显着降低 （ HR=21.34，95%CI：1.08-42；p<0.0001 ）。ctDNA阳性患者的复发率为100%，ctDNA阴性患者的复发率为8%（ 图1C ）。在该队列中，6例患者有辅助治疗前和辅助治疗后的ctDNA时间点以及相应的临床信息。在6例患者中，4例（ 均为高危 ）从辅助治疗前到辅助治疗后连续ctDNA阴性，并且临床无疾病证据（ NED ）。 其余2例患者在辅助治疗期间出现ctDNA升高，并在体格检查中显示有复发的影像学证据和/或相关症状。

在单变量分析中，ctDNA状态是患者首个时间点预后的唯一显著预测因子 （ HR=14.5，95%CI：3-70.3：p=0.001 ）， 并且在考虑了其他临床因素 （ 如年龄、风险组、p53和MMR状态 ） 后仍然显著 （ 多变量：校正的HR=18.9，95%CI：3.16-113；p=0.001 ）（ 表2 ）。

表2

基于MMR、p53状态的ctDNA检测：

对于98例已知组织学亚型的患者，术后ctDNA检出率见表1。在首个时间点和术后任何时间点，子宫内膜样ctDNA阳性率均显著低于去分化癌（ p＜0.05；p＜0.01 ）、肉瘤（ p＜0.05；p＜0.05 ）、浆液性癌（ p＜0.05；p＜0.05 ）亚型。在该队列中，错配修复（ MMR ）和p53状态来自WES数据。基于MMR状态的术后ctDNA检出率见表1。

生存分析显示，与ctDNA阴性患者相比，ctDNA阳性的MMRd和错配修复正常（ MMRp ）患者的RFS显著较差（ HR=12.08，95%CI：0.293-498；P=0.03；HR=29.9，95%CI：1.438-621.658；p=0.0002 ）（ 图2A ）。与ctDNA阳性MMRp患者相比，ctDNA阳性MMRd患者有更差的RFS（ p=0.08 ）。值得注意的是，MMRp患者在首个时间点的ctDNA检出率高于MMRd患者（ 16% vs 10% ），但后者的ctDNA水平更高（ 中位MTM/ml=63 vs. 18；P=0.2 ）。

图2

基于p53状态的术后ctDNA检出率见表1。p53变异的患者术后首个时间点的中位ctDNA水平显著高于野生型p53状态的患者（ p<0.05 ）。纵向上，ctDNA检出率分别为30%和19%（ p=0.08 ）。在术后任何时间点，与ctDNA阴性患者相比，无论p53状态如何，ctDNA阳性患者的RFS显著较差（ HR=9.1，95%CI：2.2-37；p=0.002（p53Alt）；HR=9.8，95%CI：1-9；p=0.01（p53 WT） ）（ 图2B ）。值得注意的是，ctDNA阴性患者（ 不论MMR或p53状态如何 ）的结局良好。

不同风险人群的ctDNA检出率：

根据GOG 249标准将患者分为低危（ 15/101；15% ）、H-IR（ 22/101；22% ）、高危（ 52/101；51% ）、肉瘤（ 9/101；9% ）和未知（ 3/101；3% ）组（ 表1 ）。基于风险组分层的术后ctDNA检出率见表1。与肉瘤患者相比，低危患者在首个时间点的术后ctDNA检出率显著较低（ p=0.04 ）。与H-IR相比，肉瘤和高危EC患者的纵向ctDNA检出率显著较高（ p=0.04和p=0.05 ）（ 图3A ）。低危组、H-IR组、高危组和肉瘤组患者术后行ctDNA检测的中位时间分别为1.7（ 范围：0.3-10.9 ）、2.7（ 范围：0.5-10.6 ）、2.2（ 范围：0.4-14.5 ）和1.2（ 范围：0.9-6.7 ）个月。由于大多数辅助治疗在术后不久后（ 4- 6周 ）开始，因此其中许多患者的ctDNA检测可能是在治疗期间进行的，这可能影响ctDNA的检出率。

图3

在纵向情况下中，与 高危 ctDNA阴性患者相比，高危ctDNA阳性患者的RFS显著较低 （ HR=9.5，95%CI：1.9-48；p=0.007 ）（ 图3B ）。 此外，与低/H-IR ctDNA阴性患者相比，低/H-IR ctDNA阳性患者的RFS显著较差 （ HR=77.7，95%CI：2.9-20；p=0.0096 ）（ 图3B ）。 值得注意的是，在ctDNA阳性的患者中，与低危组患者相比，高危组患者至复发的时间延长 （ HR=0.25，95%CI：0.02-3.4，p=0.04 ），中位复发时间为10 vs. 3.7个月（ 图3B ）。 无论风险分组如何，ctDNA阴性患者均未出现疾病复发。

辅助治疗开始前的高危和H-IR ctDNA阳性患者在接受辅助治疗后均清除了ctDNA。最后，1例肉瘤患者在辅助治疗期间出现ctDNA水平升高，与影像学上的疾病复发相符。

讨 论

主要发现总结：