年度盘点·器械创新篇｜CCI团队：2023年结构性心脏病器械研发年度盘点

1. DurAVR THV仿生瓣膜

DurAVR THV仿生瓣膜由单片天然形状的组织制成，一体式瓣膜设计与天然主动脉瓣膜为相似，理论上可提供更好的血流动力学性能和寿命。体外检测显示该瓣膜可以增加85%瓣叶对合，减少35%瓣叶的应力。使用DurAVRTM THV进行的FIM研究初步结果表明，该器械具有良好的安全性，预期可在一年内维持血流动力学性能，并恢复接近正常的血流动力学 ^[1] 。2023年7月31日，首次报道称，成功用于瓣中瓣植入（ViV）手术。

图1.  DurAVR THV仿生瓣膜（TAVR瓣膜）

2. 体外聚焦超声震波技术

体外聚焦超声震波技术作为一种创新的无创性治疗主动脉瓣狭窄（AS）的方法，一经面世就备受学术界关注，研究纳入了2019至2022年期间接受无创性超声治疗的40例严重症状性AS患者，无手术相关死亡、危及生命或脑血管事件发生。6个月随访证实瓣膜功能改善，平均主动脉瓣面积增加10%，平均跨瓣压差降低7%， 96%患者NYHA评分改善或稳定，堪萨斯城心肌病调查问卷评分改善了33% ^[2] 。

图2. 体外聚焦超声震波Valvosoft (Cardiawave, Levallois-Perret, France) FIM研究结果

3. TAVR辅助器械

TAVR辅助器械方面，国外推出了一款兼具起搏和压力检测功能的TAVR专用导丝SavvyWire，研究证实其效果良好，未来的应用值得期待 ^[3] 。ShortCut是一个用于切割人体瓣叶的器械，从而使TAVR术中冠状动脉闭塞风险降到最低，同时也将手术操作难度大幅降低[4]。目前ShortCut已经获得FDA批准进行IDE研究。

图3. 具有起搏和压力监测功能的TAVR专用导丝

4. 多聚合物TAVR瓣膜

世界首个聚合物TAVR瓣膜TRISKELE（以心医疗）已于2022年7月完成首次植入手术之后完成10例的FIM研究，初步临床研究结果优秀 ^[5] 。该瓣膜采用聚合物作为瓣叶材料，有望提高更久的瓣膜耐久性。国内外也有其他多个公司在这一方向进行研究。

图4. 世界首个聚合物TAVR瓣膜TRISKELE

5. 用于单纯主动脉瓣反流（PAR）的TAVR瓣膜

PAR的经股动脉途径TAVR器械的研发在我国成为新热点，并领先世界，包括HanChorValve、TF J -Valve 、TF JenaValve、PioneerValve、DOCS valve等五种器械，前四者已经完成上市前临床试验入组。国际上目前有TF JenaValve、TF J -Valve两款器械在临床试验中。ALIGN-AR的初步观察性结果表明，TF JenaValve对于单纯AR 且手术风险过高的患者，Jena Valve置换似乎是手术的安全有效替代方法 ^[6] 。2023年TCT大会上公布的ALIGN-AR的1年随访结果令人鼓舞，30天主要安全性终点发生率为26.7%，1年主要有效性终点发生率为7.8%。

图5. 单纯主动脉瓣反流的TF-TAVR器械

1. TEER 器械

目前国际上的TEER器械仍旧是MitraClip和PASCAL两个系统，MitraClip最新器械MitraClip G4 PASCAL和PASCAL ACE新一代器械已经应用数年。越来越多研究证实两种器械效果优越，逐渐逼近外科手术。2023年，捍宇医疗二尖瓣夹系统ValveClamp和德晋医疗经导管二尖瓣夹系统DragonFly在国经获批上市，国内二尖瓣反流介入治疗国产化时代。国内研发的TEER器械，如NovoClasp（应脉医疗）、ValveClasp（捍宇医疗）、SQ-Krine（申淇医疗）、ValveClip（纽脉医疗）、Neonova（臻亿医疗）、Kokaclip（科凯医疗）、Jensclip（健世医疗）等，正在进行上市前临床研究，有望为TEER领域提供更多的选择。

图6.  国际上TEER 最新器械

2. TMVR 器械

目前TMVR器械处于一个平台期，暂时未出现更新的突破性器械。除了Intrepid和Tendnye 两个经心尖的TMVR器械的上市前多中心大型临床研究仍在进行中。目前一个趋势是，TMVR往着经股的方向发展。新一代的Intrepid瓣膜采用经股静脉的植入，其早期可行性研究评估了中重度MR患者经股植入Intrepid瓣膜30天和1年的结果，共纳入33例患者，31例（93.9%）患者成功植入， 1年全因死亡率为6.7%，所有患者均无/微量瓣周漏，91.7%的生存着NYHA功能分级为I/II，生活质量评分改善，显示出良好的安全性和持久的瓣膜功能，且较经心尖的TMVR瓣膜具有更低的一年死亡率[7]。目前Intrepid上市前临床试验Appollo研究基本使用经股途径Intrepid瓣膜。目前经股静脉的TMVR器械见图7。

图7. 经股的TMVR瓣膜

1. 经导管三尖瓣置换（TTVR）

EVOQUE三尖瓣瓣膜系统由镍钛合金自膨胀框架、瓣膜内环密封圈以及牛心包瓣叶组成，于2023年10月19日获得CE认证，用于对符合条件的三尖瓣反流（TR）患者进行经导管治疗。2022年11月，Topaz经导管三尖瓣置换系统首次被报道用于治疗重度功能性TR患者，取得了良好的短期效果。2023年TCT会议上公布了Topaz TTVR系统早期临床试验结果，研究共纳入13例患者，随访30天时，2例患者死亡，91%患者TR降低至无/微量，患者NYHA心功能分级均恢复至I/Ⅱ级。沛嘉医疗合作的美国inQB8公司研发的MonarQ 经导管三尖瓣置换系统植入也成功完成人体植入。LuX-Valve Plus是LuX-Valve第二代产品，对输送系统进行了改造和升级，为宁波健世医疗研发，目前已经完成上市前临床试验，正在等待审批中。EVOQUE和Topaz采用经股静脉植入方法，和MonarQ和LuX-Valve Plus为经颈静脉。EVOQUE于2024年2月初获得FDA批准上市，这是FDA批准的第一款经导管三尖瓣置换的产品。TTVR出现较TMVR晚，但却弯道超车，首先获得FDA批准，显示三尖瓣实际上较二尖瓣更适合进行经导管置换。TTVR即将在全球进行广泛推广。

图8.  经导管三尖瓣置换系统.  A ：EVOQUE ；B：Topaz；C ：MonarQ；D：LuX-Valve Plus

2. 经导管三尖瓣修复 （TTVr）

TEER是国际上使用最为广泛的三尖瓣介入修复技术，TriClip、PASCAL系统均已优先取得了欧盟CE认证，另一款三尖瓣环缩器械也获得Cardioband系统CE认证。bRIGHT研究、TRILUMINATE Pivotal证实，1年随访结果表明，TriClip能够安全有效地减少TR程度，并与患者1年后生活质量的改善相关[8-9]，虽然未能降低死亡率。TriClip有望近期获得FDA批准上市。Mistral是一种新型经皮三尖瓣修复“蚊香样”的装置，通过抓住和向内拉动三尖瓣的腱索达到减少瓣膜反流的效果。Mistral治疗严重功能性TR患者的FIM研究发表，1年研究结果显示，Mistral可减少三尖瓣反流并改善右心室功能和运动能力[10]。经导管环缩系统K-Clip三尖瓣修复系统系列研究也证实该器械的安全性及可行性[11]。国产TEER器械 NeoBlazar、DragonFly-T、Koka Clamp、S-Q kyrin在临床研究探索中。

图9. Mistral（A）和K-Clip（B）经导管三尖瓣修复系统

2023年9月8日 WATCHMAN FLX Pro已获得FDA的正式批准. WATCHMAN FLX Pro采用聚合物涂层、可视化标记，并具有更宽的尺寸选择范围。Laminar LAA通过“旋转运动”来消除左心耳，而不是封堵。Laminar LAA有望规避传统左心耳封堵器存在弊端（例如血栓产生、泄漏、终生服用抗凝剂等等）。2023年12月，强生宣布已经预先支付4亿美元（折合人民币28.5亿元）的预付款完成对Laminar的收购. 2023年2月1日，全球首枚Bio-Lefort生物可降解左心耳封堵器顺利植入人体。复旦大学附属中山医院周达新教授研发的首款仿生型且可组装式左心耳封堵器SimuLock ^® 在完成了首次人体植入。

图10. 新型的左心耳封堵器. A. WATCHMAN FLX Pro；B、Laminar LAA；C，Bio-Lefort；D，SimuLock

新型的先心介入封堵器（图10）主要包括：可降解封堵器（乐普的VSD、PFO可降解封堵器已经上市），可穿刺房间隔封堵器（捍宇医疗ReAces） ^[10] 。其中，PFO封堵器作为当前先心领域中的热点，研发方向分为可降解、可穿刺、减少金属与无植入缝合四大类。经导管肺动脉瓣置换（TPVR）属于比较小众器械，国际有Sapien 、Melody两种球扩瓣，而国内有Venus P已经上市，PT-Valve、Salus均在上市前临床试验中，三者均为自膨胀瓣膜。

图11. 新型先心介入器械. A、MemoSorb可降解VSD封堵器；B、MemoSorb可降解PFO封堵器；C、可穿刺房间隔封堵器ReAces；D、PFO缝合装置NobleStitch

目前TAVR器械的创新已经到了平台期，目前研发主要集中在治疗主动脉瓣反流经股动脉TAVR器械、TAVR辅助器械及瓣膜耐久性提高这三个方面。TEER器械暂时无新型器械，TMVR器械走向经股静脉发展趋势，其他经类型二尖瓣修复器械在未来有望取得突破。经导管三尖瓣置换目前已经成熟，即将大面积推广，而三尖瓣的TEER器械也将获批推广。前者用于治疗病变较重患者，后者用于病变较轻患者。其他经类型三尖瓣修复器械在研发中，可作为替补。新型的先心介入器械主要包括可降解、可穿刺和少金属物三大方向，目前已经取得较大进展，即将在临床推广对目前封堵器进行升级。