1 引言
2011年6月，国家发展改革委、卫计委（原卫生部）启动《基层医疗卫生管理系统项目》，按照“因地制宜、统筹设计，整合资源、务求实效，需求牵引、立足服务，注重安全、鼓励创新”的原则，支持基本医疗卫生服务业务、机构内部管理、监督考核等信息化功能，以省为单位开展基层医疗卫生管理系统建设。贵州为首批十个试点省份之一，并藉此深化基层医疗卫生综合改革，推进以“全科医生团队”为核心的基层卫生服务新模式。
2 建设需求
2.1 地理特点、经济水平 贵州省位于中国西南部，92.5%为山地和丘陵，交通不便；且国家级贫困县占全省所有县的60%以上，经济条件较低。逐个机构建设基层卫生信息系统的模式部署和实施难度大、无法全省覆盖；且维护成本高，投资建设性价比低，各地市缺少相应的人、财、技术实力去建设和维护基层医疗卫生信息系统。
2.2 基层医疗卫生服务的现况 贵州省的基层医疗服务总体水平偏低，各县在基层医疗服务的模式、服务规范、服务效率、服务质量、考核监管等方面有较大差异，缺少统一标准规范，传统的基层卫生信息系统建设模式无法满足和促进基层医疗服务的统一规范。
贵州省的基层医疗卫生人员相对缺乏，人员信息化水平普遍不高，传统的基层卫生信息系统逐点建设，以信息采集记录为主，缺少辅助基层医生开展医疗卫生服务的知识支撑，较难促进基层医生的业务能力提升。
2.3 云计算的模式特点 云计算能够通过虚拟化方式计算资源组成IT资源池，动态创建虚拟化的资源供用户使用，并通过云计算的IaaS（软件即服务）、PaaS（平台即服务）、SaaS（基础设施即服务）从而实现应用、数据和IT资源以服务方式通过网络提供给用户，以更快的速度和更加弹性的模式完成任务。
综上，贵州省基层医疗卫生信息系统选用云计算模式建设，能够提供统一的基层卫生软件服务，各基层卫生机构不必重复耗资去建立、维护，只需配置网络接入和必要的应用终端（台式机、读卡器等）即可开展各项基层卫生工作。
3 基层系统的云架构
贵州省基层医疗卫生信息系统构建在网络资源池、存储资源池、安全设施和服务器资源池等云计算基础设施环境之上，由基于云计算架构的基层医疗卫生信息系统、基层卫生云计算PaaS平台、云计算IaaS平台组成，如图1所示。
图1 基于云计算架构的基层医疗卫生信息系统架构图
3.1 IaaS平台 贵州省基层卫生信息系统的数据中心利用虚拟化技术将计算资源、存储资源、网络资源等基础资源进行池化，按照应用层实际需求动态分配资源。同时，通过动态扩展虚拟化可以实时将服务器加入到现有的服务器机群中，增加“云”的计算能力，方便后续资源扩容、应用扩展升级，为今后省级卫生应用提供弹性、可靠的基础资源支撑，达到统一建设、统一运营和统一维护。
3.2 PaaS平台 PaaS平台是基层医疗卫生服务软件系统的核心，可以提供通用服务引擎、行业应用引擎，实现基层医疗卫生业务、流程、规则可配置；同时，也提供API以及开发、测试、部署工具，提高基层卫生应用的开发、部署、运维的效率，提高系统可靠性。另外，PaaS平台在设计上充分考虑了架构复用和延伸关系，为今后省级卫生应用提供支撑。
3.3 基层卫生行业应用（SaaS） 基层医疗卫生信息系统参考了国家发改委、卫计委基层卫生相关规范和标准，结合贵州本地基层卫生现状及合理的个性需求，基于构件化的软件工程思想和SOA技术架构，在PaaS平台上构筑基本医疗、公共卫生、健康门户网站、基本药物、绩效考核、综合监管等一体化的业务应用功能，为基层医务人员、管理者和居民提供统一服务。
4 关键点、难点
4.1 全省用户大规模并发使用 采用“云”方式建设的基层卫生系统如何支撑和响应全省的用户大规模并发访问是项目难点。
一方面，通过如数据库负载均衡、多层应用负载均衡、存储资源动态数据迁移等合理设计进行应对和解决突发大规模访问时的资源调配。另一方面，将高可用资源池分配给高优先级的核心业务应（如医保结算、新农合结算、挂号、收费等），基于访问量、机构级别等划分各机构的访问优先级，保障系统的高并发、可靠运行。
4.2 差异化业务需求的处理 如何处理全省88个县在基层医疗服务的差异化需求是省基层医疗卫生信息系统建设面临的难点。如业务流程、系统功能、系统表单、系统界面等。
一方面，云架构的基层医疗卫生信息系统具备一定的业务配置功能，可通过配置对不同机构、不同区县用户需求的做出一定范围适应，如按县级节点进行药品目录、费用找零规则、打印规则等配置。另一方面，在有限的资源投入情况下，云架构下的可配置不是无限范围的。因此，需要通过遵循国家、地方有关业务规范和信息标准，对差异化业务进行统一，在一定范围内满足差异化需求。
4.3 与现有系统的整合 贵州省多年的规划建设已建立一些医疗卫生业务相关系统，基层卫生系统与已有系统的整合成为建设的关键点，尤其是与新农合系统、医保信息系统的整合，因为其直接关系到患者就诊费用的报销。同时，贵州省的新型农村合作医疗、医保没有实现全省统筹，系统的承建商多，建设模式、技术架构、规范各异，报销政策多变，整合需要进行大量的接口制定和开发工作，延缓项目进度。
为此，需要推进新型农村合作医疗、医保省级统筹，以及规范技术架构和标准，能很大程度降低接口制定开发工作量，提升进度和建设效果。
4.4 辅助医生提升服务水平 在基层卫生PaaS平台中，通过强大的规则引擎和知识库的接入和定义，以及突破常规的交互设计体验，通过多类任务提示的方式，提醒医生开展工作，达到提高基层医生服务水平，降低医疗风险，减少医患纠纷，提高患者满意度。
4.5 系统稳定可靠的运维监控 “云计算”方式建设的省基层卫生系统，面临海量设备的监控管理，涉及性能、安全等产生问题的众多环节，需要及时发现IaaS层出现故障的设备并及时更换。另外，随着业务量递增产生的数据量增加，需要对存储容量、文件系统容量、资源消耗等情况进行监控，及时增加“云”资源。
为此，省基层卫生系统将数据中心托管营商机房，利用运营商资源实现数据中心的日常维护，通过基于云管理平台实现日常运维和系统稳定的监控。
5 结论
贵州省基层医疗卫生信息系统采用云计算模式能够避免传统系统建设模式的弊端，以信息化手段促进基层医疗卫生在服务的模式、服务行为规范、服务效率、服务质量、考核监管等方面实现全省统一。另外，全省集中建设、数据统一规范，汇集零散的资金产生规模效应，可以建设更多对所有基层医疗卫生机构都有吸引力的信息服务，从而使基层医疗卫生机构能够使用更高质量、更可靠、更成熟的应用，从而实现双赢或多赢。
（来源：《中国数字医学》杂志2017年第4期 作者：郭剑锋 沈欢 汤佳良，单位：万达信息股份有限公司; 作者：严刚，单位：贵州省卫生与计划生育委员会卫生信息中心）
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