原作者：Phillip M. Young, Laura W. Bancroft等，2009年
译者：河南许昌 凤凰涅槃
已经授权转载
来自动物咬伤和昆虫叮咬的软组织损伤，是美国急诊科的常见原因，占所有急诊量的近1％[ 1 ]。尽管绝大多数病例遵循良性临床疗程，清创，修复，有时手术闭合开放性伤口，但很大一部分伤害可能与各种潜在的危及生命的并发症相关。仅在美国，1979年至1990年期间发生了1,882例与动物有关的死亡事件。其中718例来自有毒动物，1116例来自非恶性动物[ 2 ]。许多在急诊科进行评估的患者将会获得一些类型的成像，因为成像往往可以在后续并发症的诊断中起关键作用。虽然许多成像研究是阴性的，阳性结果的患病率没有很好的报道，但是熟悉不同类型的人畜共患损伤，及其并发症可能有助于解释这些研究。我们回顾三大类伤害：蜘蛛叮咬，无毒动物叮咬和有毒动物叮咬。
昆虫相关伤害：蜘蛛叮咬
大多数昆虫蜇伤不出现在紧急评估中，除非发生对蜇伤的过敏反应。局部过敏反应可能发生在伤口附近，但成像只有很少被用来评估这些损伤，除非怀疑感染。
蜘蛛叮咬在昆虫相关损伤中是不寻常的，因为它们可能引起显着的软组织坏死并且可能被感染。在一些临床报告中，它们可以被普遍遇到; 在2005年和2006年在西南亚服务的3,265名美军中，有85人（2.6％）报告了蜘蛛叮咬[ 3 ]。
虽然蜘蛛叮咬的MRI特征尚未在文献中得到很好的描述，但我们已经使用该技术来评估局部坏死组织，并评估深层软组织感染和骨髓炎。尽管发炎但活的组织的量可以是广泛的，这些组织组织平扫和增强特征可能与蜂窝织炎，筋膜炎和肌炎不能区分，但是，MRI通常可以清楚地描绘组织坏死区域的高T2信号和缺乏增强。（图1A，1B，1C，2A，和2B）。
图1A - 56岁男性，被未知蜘蛛咬伤，五天后进行MRI检查。轴向T1加权图像提供了皮肤穿刺部位（白色箭头）下的筋膜水肿和坏死组织小黑点（黑色箭头）的高分辨率细节。
图1B - 56岁男性，被未知蜘蛛咬伤，五天后进行MRI检查。像这样的轴向STIR图像是有用的，因为组织对比，其显示水肿和坏死组织中的高信号液体（箭头）。
图1C- 56岁男性，被未知蜘蛛咬伤，五天后进行MRI检查。钆增强脂肪饱和T1加权轴向图像显示广泛的筋膜炎症（箭头）的增强，但皮肤进入部位下方的坏死组织没有增强。 皮下袋通过小切口排出。 伤口培养物生长金黄色葡萄球菌，对甲氧苄啶和磺胺甲恶唑的组合制剂敏感。 患者经排水后口服制剂治疗，逐渐改善。
图1A -40岁的消防员被棕色隐形蜘蛛咬伤后之后蜘蛛毒引起的的水肿和坏死。轴向T1加权（A）和脂肪饱和T2加权（B）的图像显示第二第四手指广泛的软组织肿胀，在咬伤部位可以看到中央溃疡（箭头）。虽然伤口培养阴性，但患者接受了IV型抗生素治疗，做了有限的清创处理后，数周后逐渐改善。
图1B -40岁的消防员被棕色隐形蜘蛛咬伤后之后蜘蛛毒引起的的水肿和坏死。轴向T1加权（A）和脂肪饱和T2加权（B）的图像显示第二第四手指广泛的软组织肿胀，在咬伤部位可以看到中央溃疡（箭头）。虽然伤口培养阴性，但患者接受了IV型抗生素治疗，做了有限的清创处理后，数周后逐渐改善。
图3-25岁男性，被蜘蛛咬伤后引起的三甲氧嘧啶耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）超级感染，在蜘蛛咬伤后5天急诊就医，有脓性分泌物形成。轴向T2加权脂肪饱和图像显示远离咬伤部位的神经血管束（箭头）周围的广泛水肿。 手术切除的病理证实了MRSA感染。 患者接受了切口和引流以及抗生素治疗和数周伤口护理。
临床病史的信息可以帮助鉴别其他一些疾病，因为好多疾病可以和软组织炎症表现的类似（图4）。
图4 - 蜘蛛咬伤在乳房X线照相术上的显示结果。 这个女性在发生蜘蛛叮咬之后进行了年度筛查乳房X线照片，其中标有可触及的标记（箭头）。 注意咬合部位皮下增厚和多个反应增大的腋窝淋巴结。
动物咬伤和抓伤：无毒
X线片通常是无创咬伤的首选成像技术。参考临床医师通常主要对骨折或保留的异物（如牙齿或爪）进行评估（图5）。如果存在异物，可以使用透视或超声波来帮助移除。可以评估软组织肿胀，软组织内积气的区域可能被视为继发于软组织撕裂（图6）。应认真评估潜在的骨结构; 来自狗牙的冲击性骨折可以良好的边缘，并且可能不涉及骨中的全层断裂。如果怀疑细小的骨折，可以行CT检查，CT还提供了关于附近软组织的一些更详细的信息，例如腱鞘（图7A，和7B）。
图5 -45岁男性，斜位片可见足软组织内异物；该患者在沙滩散步时候被螃蟹刺伤，并且螃蟹的爪子尖端嵌入软组织内，断裂其中。手术切片成功拔除，患者恢复平稳。
图6 - 手斜X光片显示30岁的男子裂伤（圈子），可见软组织内积气。这名患者被狗咬伤。
图7A -42岁男性，被狗咬伤，可见掌骨的透亮区（黑色箭头），相邻软组织肿胀和软组织积气（白色箭头）。
图7B -CT的多平面重建可以清晰地显示骨缺损。患者接受手术清创并恢复。
8A - 蟒蛇咬伤前臂，并发假性动脉瘤。轴向T1加权增强（A）和矢状T2加权脂肪饱和（B）MR图像显示，前臂（箭头）的屈肌腱区域的圆形软组织块。
8B - 蟒蛇咬伤前臂，并发假性动脉瘤。轴向T1加权增强（A）和矢状T2加权脂肪饱和（B）MR图像显示，前臂（箭头）的屈肌腱区域的圆形软组织块。
图8C - 蟒蛇咬伤前臂，并发假性动脉瘤。这种病变的彩色多普勒超声检查证实动脉假性动脉瘤的存在，使蟒蛇咬伤复杂化。
图8D - 蟒蛇咬伤前臂，并发假性动脉瘤。这种病变的彩色多普勒超声检查证实动脉假性动脉瘤的存在，使蟒蛇咬伤复杂化。
图9A-在蛇咬伤之后微软的软组织肿胀，发展为蜂窝织炎，最终导致骨髓炎，需要截肢。这名73岁的男子在他的院子里工作的时候，他被一个（毒蛇） 水生噬鱼蝮蛇咬伤。最初，患者只有轻微的疼痛，在X线片上显示出相当于蛇咬伤皮肤进入部位（箭头）的细微软组织肿胀。患者接受抗生素治疗，最初症状减轻。然而，大约5天之后，他在指头的远端表现出疼痛，红斑和皮肤起泡。
图9B-MR图像显示蜂窝组织炎的经典发现：皮肤增厚，软组织网状结构和水肿。水肿在受影响地区表现为T1信号（C）降低，T2信号增加（D）。注意在穿刺部位（箭头，B和D）皮肤压痕。
图9C-MR图像显示蜂窝组织炎的经典发现：皮肤增厚，软组织网状结构和水肿。水肿在受影响地区表现为T1信号（C）降低，T2信号增加（D）。注意在穿刺部位（箭头，B和D）皮肤压痕。
图9D-MR图像显示蜂窝组织炎的经典发现：皮肤增厚，软组织网状结构和水肿。水肿在受影响地区表现为T1信号（C）降低，T2信号增加（D）。注意在穿刺部位（箭头，B和D）皮肤压痕。
图9E-虽然MRI检查结果没有提示骨髓炎，但患者随后发展为骨髓炎（箭头）。他接受了持续的抗生素治疗2个月，但骨髓炎未能解决，最终被截肢。虽然这是在有毒蛇咬伤之后发生的，但它报道了在咬伤非常蛇之后可能发生的感染性并发症。
猫咬伤比较常见，在儿童中频率更高，比狗咬伤更可能被感染，因为他们的牙齿较长，造成更深的伤口更难清创（图10A）。多杀巴斯德氏菌是一种人畜共患病细菌，通常在猫咬伤和刮伤抓伤后引起感染；巴斯德氏感染导致快速进展蜂窝组织炎，最早在初次损伤后12小时出现（图11)。应仔细观察患者，因为腱鞘炎，脓毒性关节炎和弥散性感染已被报道，比例约为18-48％ 。
图10A - 34岁女性，猫咬伤后凝固酶阴性葡萄球菌骨髓炎。 尽管进行了口服抗生素治疗，但她经历了拇指的进行性疼痛和肿胀。 X光片显示软组织肿胀和远端拇指指骨的明显骨质破坏。
图10B-矢状T1加权MR图像显示骨髓信号异常，广泛的软组织肿胀和网状结构的破坏，与蜂窝织炎和骨髓炎相容。 伤口培养物生长金黄色葡萄球菌。 患者进行手术治疗和积极的抗生素治疗，最终解决症状。
图。 11 - 65岁的女性，猫咬伤后伤口处红肿，12小时内出现了发烧，寒战，检查发现白细胞增多（WBC，13.9×109 / L），推测多杀性巴氏杆菌蜂窝组织炎。急诊科医生跟踪显示3小时内患处温度上升，红斑扩大，并向上臂蔓延。 在初始损伤后24小时内获得的轴向T2加权图像显示广泛的软组织肿胀和网状结构，与蜂窝织炎相容。
除了引起巴斯德氏杆菌感染之外，猫的抓伤可能引起汉赛巴尔通体(Bartonella henselae)感染，命名为猫抓病。猫刮伤性疾病的特征在于在2-3周内，从接种部位中心扩展的脓疱性红斑皮疹和淋巴结炎。通常在免疫抑制患者中，有机体可以在罕见的情况下传播并引起广泛的疾病，尽管该疾病可能导致免疫活性患者的未知来源的非特异性发热甚至肝脾肿大。虽然猫抓病被认为是经典的儿童疾病，但是成年人一样多见。
该疾病通常在临床上被诊断和治疗，而不需要高级成像。然而，超声，MRI和甚至放射照相术可以证实扩大的血管淋巴结的位置（图12A，12B，和13）。传染性骨质损伤也可用骨骨扫描检测，并在MRI上进一步证实[ 18 ]（图14））。磁共振成像技术可能是在传播性猫抓病中应对治疗的首选技术。
图12A - 猫抓病在X线片和超声中滑车上淋巴结肿大。 肘前后放射照片显示巨大的滑车上淋巴结（箭头）。
图12B- 彩色多普勒超声显示肿大的滑车上淋巴结。 注意淋巴结囊肿充血。
图13 - 26岁男子被猫咬伤，MRI检查显示右侧腹股沟肿块。 冠状T2加权脂肪饱和MR图像显示右侧腹股沟（箭头）中肿大的T2高信号淋巴结，伴有软组织水肿。 虽然缺乏活检证据，但鉴于患者的病史，病例被认为与猫抓病最为一致。
图14 - 猫抓病引起骨髓炎患者。 T2加权脂肪饱和MR图像显示以前在骨扫描中建议的L3椎体中的高信号病变。通过延长抗生素治疗解决病变。
其他动物的叮咬和抓伤要考虑独特的人畜共患感染的特殊风险。例如，来自海洋动物的伤害通常被非典型分枝杆菌超感染，其具有引起腱鞘炎的倾向（图15A和15B）。MRI可能有助于预测疾病的程度并评估并发症的风险。表1列出了人畜共患病及其宿主的典型相关性。然而，当组织感染被怀疑时，组织革兰氏染色和培养是建立诊断的最可靠的方法。
表1：人畜共患病感染：致病动物和相关传染性生物
致病动物 | 传染性生物
|
| 鱼 | 非典型分枝杆菌
|
| 啮齿动物 | 鼠咬热，兔热病
|
鸟类 | 隐球菌属
|
| 爬虫类动物 | 沙门氏菌生物
|
图15A -16岁男性，海鸥啄伤后，引起的非法典型的分枝杆菌腱鞘炎，他在在海滩喂养海鸥时候被啄伤右手。大约4个月后，他注意到咬伤部位肿胀。损伤后6个月，该部位切除活检显示非干酪样肉芽肿，无明显组织生长。切除两个月后，发展成涉及多个伸肌室的肿胀。轴向T1加权（A）和T1加权脂肪饱和（B）MR图像显示广泛的软组织网状和增强涉及皮下组织以及伸肌腱鞘（箭头）。患者接受手术切除术生物体培养是分枝杆菌胞。
图15A -16岁男性，海鸥啄伤后，引起的非法典型的分枝杆菌腱鞘炎，他在在海滩喂养海鸥时候被啄伤右手。大约4个月后，他注意到咬伤部位肿胀。损伤后6个月，该部位切除活检显示非干酪样肉芽肿，无明显组织生长。切除两个月后，发展成涉及多个伸肌室的肿胀。轴向T1加权（A）和T1加权脂肪饱和（B）MR图像显示广泛的软组织网状和增强涉及皮下组织以及伸肌腱鞘（箭头）。患者接受手术切除术生物体培养是分枝杆菌胞。
16A - 被蝙蝠咬伤的46岁男子，发现狂犬病。大脑的轴向T2加权FLAIR图像显示尾状核（箭头，A）和内侧颞叶（箭头，B）的T2高信号。进一步的成像（未显示）也显示颈髓脊髓信号异常。病人死于狂犬病感染。
16B - 被蝙蝠咬伤的46岁男子，发现狂犬病。大脑的轴向T2加权FLAIR图像显示尾状核（箭头，A）和内侧颞叶（箭头，B）的T2高信号。进一步的成像（未显示）也显示颈髓脊髓信号异常。病人死于狂犬病感染。
有毒动物咬伤
有毒动物叮咬，其中大部分是由蛇造成的， 只有5％的蛇咬伤涉及到蛇毒素，毒液的作用及其作用机制有很大差异。 潜在的影响是凝血病，组织坏死，横纹肌溶解，神经毒性和全身效应如肾功能衰竭。 各种毒素机制是惊人的; 影响凝血的毒素单独包括丝氨酸蛋白酶，金属蛋白酶，Kunitz型蛋白酶抑制剂，磷脂酶A2，1-氨基酸氧化酶，C型凝集素样蛋白，解体蛋白，血管内皮生长因子，三指毒素和富含半胱氨酸的分泌 蛋白质。 毒液毒性的多种机制使得有效的抗蛇毒素治疗变得困难，特别是当蛇类物种不知道时。
成像通常在初始损伤中起着有限的作用，但可能会由于水肿、坏死和出血而显示软组织肿胀（图17）。 更常见的长期后遗症中，在远端软骨组织萎缩，特别是手指（图18A，18B和18C）。 成像还可能有助于诊断毒素环境的各种并发症，例如与凝血毒素相关的缺血坏死（图19A，19B和19C）。
图17-有毒蛇咬伤了54岁的男子，被水生噬鱼蝮蛇咬伤，软骨组织肿胀。 X光片显示软组织肿胀。 患者最初用抗生素治疗。 他手指出现大面积的水泡，并且具有全层组织损失。 经扩展敷料改变后，肉芽组织发育，但未见蜂窝织炎或骨髓炎的临床证据。 没有进行高级成像。
图18A - 25岁女性，响尾蛇咬伤，软组织萎缩。 X光片显示涉及远端指骨的软组织萎缩（箭头）。
图18B- 矢状T1加权（B）和矢状T2加权脂肪抑制（C）MR图像显示萎缩以及软组织水肿和在毒素点的异常增强信号。 注意远端指骨广泛的骨髓水肿。
图18C- 矢状T1加权（B）和矢状T2加权脂肪抑制（C）MR图像显示萎缩以及软组织水肿和在毒素点的异常增强信号。 注意远端指骨广泛的骨髓水肿。
图19A - 蛇咬伤后软组织肿胀和骨坏死。射线照片显示足底足底（箭头）的软组织肿胀。
图19B - 蛇咬伤后软组织肿胀和骨坏死。 脂肪饱和度的矢状T2加权MR图像（B）和随访侧位X光片（C）显示蛇咬伤的凝血毒素的缺血坏死（星号）。
图19C - 蛇咬伤后软组织肿胀和骨坏死。脂肪饱和度的矢状T2加权MR图像（B）和随访侧位X光片（C）显示蛇咬伤的凝血毒素的缺血坏死（星号）。
参考文献：
1. Goldstein EJ. Bite wounds and infection. Clin Infect Dis 1992; 14:633-638 [CrossRef] [Medline]
2. Langley RL, Morrow WE. Deaths resulting from animal attacks in the United States. Wilderness Environ Med 1997; 8:8-16 [CrossRef] [Medline]等
