【PBL】左心房粘液瘤

PUMCH麻醉大讲堂 · 公众号 · 医学 · 2017-03-22 07:00

正文

刚接触心脏手术麻醉不久的某一天，接到电话说要来一台急诊手术，患者中年女性，做心房粘液瘤，需要急诊全麻体外循环下进行肿瘤切除。对于没有做过心脏急诊也不知道心房粘液瘤是什么鬼的我来说，内心小崩溃了一下

When in doubt, check uptodate~

迅速掏出手机在uptodate数据库上查了查心房粘液瘤是什么东西：

1）粘液瘤是最常见的心脏原发肿瘤

2）发病率＜0.1%

3）80%都来源于左心房；

4）一旦发现确诊，最好急诊切除，因为肿瘤系统播散会引发栓塞，尤其是可能引发脑梗；

病生理：

心脏舒张期二尖瓣开放的同时，肿瘤会突入左心室，阻碍血流从左心房向左心室的流动，造成类似二尖瓣狭窄的改变，产生一些列病生理改变和临床上的症状体征

在左心房粘液瘤的患者中

1）67%有心血管改变；

2）30%有栓塞表现（以脑梗为主）；

3）34%患者有全身系统表现（例如发热、体重减低等，可能和肿瘤自身分泌相关）；

二尖瓣狭窄会导致左房压力增高，左房增大，部分患者合并房颤。同时血液在肺循环系统内不断淤积后会导致肺动脉高压，最终在严重的患者当中可出现右心功能不全。

可能的症状体征如下：

在学习完病生理后，我们来看看这个患者

中年女性，既往体健

患者进入手术间后进行了简单查体

除外心脏杂音，查体无特殊发现

下一步，作为麻醉大夫，需要迅速在脑子里回顾这个患者的管理原则，这里从前负荷、后负荷、心率、节律、心肌收缩力这5个方面分析：

二尖瓣狭窄患者对前负荷依赖增加，所以要警惕麻醉药物带来的外周血管扩张、禁食水带来的循环血容量不足，以及术中出血。但是在左房压力增高的患者中，有效的前负荷灌注和过高的前负荷（导致右心衰）之间可能之有毫厘之差。所以前负荷既要足，也要注意不能过多。
后负荷只需要保证重要靶器官关注，需要的时候进行支持；
心动过速就意味着心脏舒张时间缩短，血液从左心房向左心室流动的时间减少，心输出量下降；
二尖瓣狭窄的患者，其每搏输出量对心房收缩的依赖性增加，如果发生房颤合并快速心室率，会对患者产生非常严重的影响，所以一旦发生房颤，要积极控制心室率；
心肌收缩力一般不受影响，必要的时候予以支持即可。在肺动脉高压+右心衰的患者中，可考虑使用米力农持续泵注。