【今日19:00直播】神经介入病例讨论第十五期

患 者： 王某， 54 岁，男性，乘坐火车途径我市突然起病，表现为言语不能伴右侧肢体活动不利，起病 4 小时来我院。

查体： 混合型失语，右下肢肌力 0 级，右上肢肌力 3 级，右侧肌张力稍增高，左侧肌力肌张力正常，右侧 Babinski 征阳性。

既往史： 既往高血压病 3 年余，不规律口服降压药物，平素不监测血压。吸烟史 30 余年， 20 支 / 日，饮酒史多年，每日量不详。无相关家族史。

NIHSS评分： 11分

入科急诊血糖： 11.4mmol

心电图： 窦性心律，大致正常心电图

急诊头颅 CT ： 右侧基底节区级左侧脑室旁腔隙性脑梗塞， 考虑陈旧性。入科后急查离子，心肌酶，凝血四项 -D 二 聚体，血常规未见异常。

患者中年男性，急性起病，活动中起病（起病时间中午12点40分，刚与家人通过电话），16：40入科，入科时症状较重，不能言语，右下肢肌力0级，右上肢肌力3级，致残风险高， NIHSS评分：11分，错过静脉溶栓最佳时机，建议完善脑血管造影，电话联系家属后家属愿意积极行脑血管造影术。完善术前准备后，于17：30介入中心股动脉穿刺成功。

左侧大脑前动脉A2以远未见显影

尼科取栓支架顺利到位后尝试首次取栓

首次5F SOFIA中间导管配合3*20mm尼科取栓支架，支架取出内膜样物质，远端血流达到3级，此时患者症状缓解明显，右下肢3级肌力，言语可简单交流，观察病变部位，仍有血流受限，局部团注替罗非班4ml后未见明显改善，遂决定行第2次支架取栓，第2次支架到位后完全覆盖病变，释放后跟进5F SOFIA中间导管越过病变进行抽拉病变后，支架内有小块似组织样物质被取出。

再次局部团注替罗非班4ml

术后即刻头颅CT未见明显造影滞 留及渗出，查体：神清，可简单对答，欠流利，右侧肢体肌力3级，肌张力稍高，右侧Babinski征阳性。替罗非班6ml/h持续静脉泵入，患者回普通病房。

术后20小时桥接双抗（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg），术后24小时停替罗非班，术后3日查头MRI+MRA。查体：神清，言语欠流利，右上肢5-级，右下肢4-级，右Babinski征阳性。

术后20小时桥接双抗（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg），术后24小时停替罗非班，术后3日查头MRI+MRA，左侧基底节区急性期脑梗死。查体：神清，言语欠流利，右上肢5-级，右下肢4-级，右Babinski征阳性。

讨论问题

本例患者病变定位左侧大脑前动脉A2闭塞，考虑夹层，经尼科取栓支架（3*20mm）配合SOFIA（5F 125cm）中间导管抽拉2次取栓后远端血流维持3级结束手术。术后总结问题：1.本例患者胼周动脉共干，左侧大脑前动脉起始段粗壮，5F SOFIA中间管可越过病变到达A2远端，若常规发出的大脑前动脉能否常规支架取栓。2.A2夹层处理策略，若需要释放支架，各位老师更推荐哪款支架， EP-EZ-Atlas等。3.类似病人若无支架及球囊处理病变，单纯口服药物后病变远期能否修复，老师有无远期随访类似病例作为参考。