心绞痛&低氧血症——孰因孰果？

本期主持 / 张磊 武警陕西总队医院

讨论专家 / 夏志刚 

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张磊 武警陕西总队医院：

剧烈的心绞痛发作会不会导致血氧饱和度的剧烈降低？

患者70岁男性，半年前出现活动后轻度胸闷气短。4天前夜间上厕所大解后剧烈胸闷气短，4天来绝对卧床，不能有任何活动，吃饭， 解手即胸闷气短剧烈发作，一直不疼，肌钙，D2聚体连续3天复查都是阴性，心电图动态演变，今晚转入我院，目前没有心脏超声，但查体无心衰体征。但有一点可疑，患者每次发作时氧饱和度骤降，来院后我尝试让他发作一次，血氧从97掉到70，休息5分钟症状缓解，血氧逐步恢复。

本次发作一周前心电图：

4月30日第一次剧烈发作时心电图：

5月4日复查心电图：

疑点：血氧饱和度在心绞痛发作时下降这么多能不能用心肌缺血解释？

夏志刚：

如果能排除干扰因素（发作时监测血氧饱和度的曲线正常波形），这个病人数分钟内出现氧饱度的变化只能用心脏方面来解释了（实际上的确有心电图来支持）。

似乎可以用氧离曲线来解释。氧离曲线分为平坦段和陡直段两部分。PaO2低于60 mmHg，曲线处于陡直段，此时PaO2较小的变化即引起血氧饱和度的大幅度改变。PaO2超过60 mmHg后即进入平坦段，PaO2变化所引起的氧饱变化较小。估计这病人氧分压处于较底水平（陡值段附近），心绞痛发作时心输出量降低（较重的血管病变），导致氧分压下降而引起spo2降低。心肺功能正常的人氧分压处于较高水平，有较大储备，即使心绞痛发作，氧分压轻度下降，也不会引起spo2变化。以下为搬砖内容：

氧饱低的原因有哪些？

当发现病人氧饱降低时，应从以下几个方面逐一考虑，找到问题所在。

1、吸入气氧分压是否过低。当吸入气氧含量不足时可引起血氧饱和度下降，应结合病史，询问患者是否曾去过海拔3000 m以上高原，及高空飞行，潜水后上升，及通风不良的矿井等。

2、是否有气流阻塞。要考虑到是否有哮喘及COPD、舌根后坠、呼吸道分泌物异物阻塞等疾病引起的阻塞性通气不足。

3、是否有换气功能障碍。要想到患者是否有重症肺炎、重症肺结核、弥漫性肺间质纤维化、肺水肿、肺栓塞等影响到换气功能的疾病。

4、血液中输送氧的Hb的质与量如何。异常物质的出现，如CO中毒、亚硝酸盐中毒、异常血红蛋白大量增多，不仅严重影响氧在血液中的运输，也严重影响了氧的释放。

5、患者是否有适当的胶体渗透压和血容量。适当的胶体渗透压和充足的血容量是维持正常氧饱的关键因素之一。

6、患者的心输出量如何。维持器官正常的输氧量应有足够的心输出量来支撑。

7、组织器官微循环情况。能否维持适当的氧和也与机体的代谢有关，机体代谢量过大时，静脉血氧含量将显着降低，静脉血经分流的肺循环后将导致更严重的低氧。

8、氧在周围组织中的利用情况。组织细胞只能利用游离状态的氧，与Hb结合的氧只有释放出来才能供组织利用。PH、2,3-DPG等的变化影响着氧从Hb中的解离。

9、在排除了以上所有因素后，勿忘可能是因为仪器故障所致的氧饱下降。

张磊 武警陕西总队医院：

今天详细问病史，患者既往多年COPD病史，今天氧饱也就是63，夏主任说得太到位了，学习了！

对于这个病例，您怎么看？在留言区留下您的看法吧！