心胸联合手术的麻醉管理

心胸联合手术是指同期进行心脏与胸部非心脏手术。对麻醉和围术期管理要求非常高，需要掌握心脏、肺部生理学、肺隔离技术，体外循环术的影响以及其他有创监测技术专业知识。

常见的联合的手术包括浸润性肿瘤切除，肺动脉内膜切除术，心脏血运重建联合肺切除术以及心脏手术联合肺移植。

争议 ：

目前尚无指南和共识，仍局限于病例报导，目前还有争议

支持者认为：同期手术可避免第二次手术 和 麻醉 带来的创伤，减少住院时间。

反对者认为：手术创伤，失血，体外循环对多器官均有影响，同期手术并发症发生率高，需要更多进入重症监护室，主张分两期手术，带来更好的长期生存。

目前的焦点问题是 之所以要进行同期手术往往是心脏疾病未解决时 肺 部手术的风险过高，但先行 体外循环（CPB）心脏手术时又可能存在肺功能 损害 的可能性，从而增加术后风险。

肺是气体交换的场所；并且将外部环境与肺循环分离开来，调节从肺泡到毛细血管的液体和分子的运输，是人体自然防御机制的重要组成部分。

肺泡-毛细血管屏障具有三个组成部分：I型肺细胞（上皮细胞）（95%肺泡表面），内皮细胞及其共同的基底膜。

Ⅱ型肺泡细胞（5%肺泡表面），外排表面活性物质单层覆盖在Ⅰ型肺细胞表面。

肺泡-毛细血管屏障的 三个稳定元素 ：肺表面活性物质，肺循环和肺泡间隔结缔组织。

肺表面活性物质 由脂质（90％）和蛋白质（10％）组成。

脂质成分主要由磷脂酰胆碱（双极性脂质）和磷脂酰甘油组成。两种脂质都具有亲水的“头”和“亲脂的”尾巴。其生物化学结构类似于去污剂表面活性层，旨在降低表面张力并稳定肺泡的形状和结构。

表面活性物质可保护肺泡免于塌陷并防止过度扩张。此外，表面活性物质充当抗肺水肿物质。

蛋白质成分包括四种不同的表面活性物质蛋白-A，B，C和D

肺循环

通过肺循环的流量等于全身流量，可实现有效的气体交换。

肺循环是一种低压系统，肺泡毛细血管与多个肺泡接触，从而增加了气体交换的效率。

肺泡血管由胶原蛋白和弹性纤维组成精细网络而稳定，形成与血气屏障基底膜相连的统一体。肺泡毛细血管的位置和结构使其易于受到肺泡空间内压力变化的影响。

肺泡内压力的升高将减少肺泡毛细血管的容积并增加其阻力。

结缔组织 既是肺弹性的主要产生者，又可产生机械阻力。

间充质：

1. 成纤维细胞

2. 细胞外成分：胶原纤维，弹性纤维，纤连蛋白，动素，粘多糖和基底膜成分

胶原蛋白纤维是主要的机械支撑和约束力。弹性纤维负责肺实质的弹性回缩及其顺应性。胶原蛋白纤维与弹性纤维交织在一起，均有助于稳定肺泡毛细血管膜。

创伤期间，弹性纤维更容易受到损害，这会在肺部的阻力-弹性力中产生不平衡，从而导致肺部僵硬，顺应性低。

使用CPB进行心脏手术后发生的呼吸系统并发症相对普遍，但绝大多数是轻度的且具有自限性的。

CPB术后肺衰竭的原因是多方面的；术后早期，CPB的直接损伤以及患者因素两方共同促成了肺功能下降。此外由于肺切除导致的肺实质丧失，又会加剧急性肺损伤，造成不利的预后。

风险预测因素：包括心脏手术方式，是否有左心室射血分数降低，休克等，同时手术和体外循环时间也是重要因素。

急性呼吸窘迫综合征在心脏病病例中的发生率为1-2％，死亡率很高（40％）。

心肺旁路手术期间的肺损伤机制：

1.组织损伤

内皮（I型肺细胞）和上皮细胞水肿

基底膜的剥落，伴随着上皮层丢失

基底膜失去连续性，永久性受损

2.系统性炎症反应综合征

嗜中性粒细胞，巨噬细胞和包括补体在内的多种细胞因子的活化

3.脂质过氧化

CPB时 由于缺血-再灌注损伤，引起 氧自由基释放，自由基对细胞膜具有很高的亲和力，导致脂质成分的氧化（所谓的脂质过氧化）；另一方面自由基也激活白细胞导致炎症。

4.外科因素

肺力学的改变与胸骨切开

肺不张

膈神经损伤导致膈肌功能不良

术后感染-肺炎

大量输注红细胞和其他血液制品