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阿片，一个古老的“新”物种
阿片，其实也就是鸦片，英文名Opium。
对，就是“鸦片战争”中的鸦片！
不过也不必谈鸦片色变，在临床中，阿片类（鸦片类）药物是很好的镇痛药，这些阿片类药品是从阿片（罂粟）中提取的生物碱及一些衍生物，与中枢特异性受体相互作用，能缓解疼痛，产生幸福感。
在小编的家乡云南，风湿、类风湿、痛风病患多多，在古老的土法治疗中，就曾有不少人食用罂粟的汁液、茎叶等来缓解疼痛。
阿片类药物可分为以下几类：
1.天然阿片，包含有罂粟树脂中的生物碱，包括吗啡和可待因；
2.半合成阿片，用天然鸦片剂制造而成，比如氧可酮、氢可酮、海洛因等；
3.合成阿片，比如芬太尼、哌替啶（杜冷丁）、美沙酮和右丙氧芬；
4.内源性衍生物，由人体天然产生，比如脑内啡和强啡肽。
作为强效的镇痛药（处方药），在其他治疗和药品无法提供充分镇痛效果的情况下，阿片类药品可有效缓解疼痛。
但阿片类止痛药是把双刃剑，其优越的镇痛效果使其被称为“上帝赐予人类的礼物”，相反，其使用的不良反应也不容忽视：反复使用阿片类止痛药会产生渴求、焦虑、心境恶劣、打哈欠、出汗、起鸡皮疙瘩、流泪、流涕、恶心或呕吐、腹泻、痛性痉挛、肌肉疼痛、发热和失眠等症状。同时，阿片类止痛药具有成瘾性。
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FDA
为此
饱受质疑，新旧两任局长高度关注
多年以来，FDA在阿片类药物监管方面受到许多批评并饱受质疑：很多人认为FDA批准阿片类药物只基于其医疗用途是否有效，而忽视了其成瘾性。
根据CDC的调查，2000至2014年间，过量使用阿片类药物和吸食海洛因造成的死亡率上升了3倍。
FDA认识到阿片类药物临床收益外严重的社会风险，这些严重风险包括误用、滥用、成瘾、过量以及死亡。
图1：CDER采取措施来结束处方镇痛药物的误用、滥用和成瘾
来源：https://www.fda.gov/drugs/resourcesforyou/specialfeatures/ucm263505.htm
自前任局长Califf开始，FDA已经开始采用多种手段来控制阿片类药物的使用，
例如：
1. 设立阿片类药物管理计划（对FDA内部）
图2：一年多前，Califf局长发起声明呼吁对阿片类药物进行全方面的管理和评估
图片来源：https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm484765.htm
图3：阿片类药物管理计划：
(1)重新审视阿片类药物的风险收益模式，确保FDA考虑更为广泛的公众健康影响；
(2)批准任何不具有遏制滥用属性的阿片类新药申请前召开专家顾问委员会；
(3)批准任何新标签前就儿科阿片类标签框架工作召集和咨询儿科顾问委员会；
(4)制定速释阿片类标签变更，包括结合与缓释/长效（ER/LA）阿片类止痛药当前所要求的标签相似元素的附加警告和安全性信息；
(5)在考虑顾问委员会建议和复查现有要求后更新阿片类药物风险评估与减轻政策要求；
(6)扩大获取和鼓励研制阿片类产品遏制滥用配方；
(7)提高阿片类药物使用障碍患者对纳洛酮和药物辅助治疗方案的获取；
(8)支持更好的疼痛治疗方案，包括替代疗法。
图片来源：https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/FactSheets/ucm484714.htm
2. 更加重视并加强该类药物 “风险&收益”的评估（对药商）
图4：FDA加强对阿片类药物的管理和评估
https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm492237.htm
3.发布黑框警告、用药指导等（对公众）
这一类指导警告很多，仅举2例:
图5：FDA发布的警告
图片来源：https://www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm518697.htm
图6：FDA提供阿片类用药指导
图片来源：https://www.fda.gov/forconsumers/consumerupdates/ucm529517.htm
4. 此外，FDA还鼓励开发阿片类药物成瘾的治疗药物
图7：FDA批准首个丁丙诺啡植入剂治疗阿片类药物成瘾
图片来源：HPC药闻药事
（点击跳转该文）
今天，就在美东时间6月13日，新局长Gottlieb也在官方网站发表声明称：FDA正在采取新的措施来帮助评估阿片类药物的使用。
图8：FDA新局长Gottlieb发布的声明
图片来源：https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm562961.htm
老实说，恕小编眼拙，除了看到FDA计划成立一个专门的指导委员会、希望外界的参与外，其他都是政治家的语言，似乎新局长也没有提出什么其他新的措施。有兴趣的同学自己去看原文吧。
但从声明可见，虽然前路漫漫，FDA依然关注阿片药物行动计划——也许这就是该篇声明文件所要传递的核心信息吧。
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科普一下临床疼痛用药
关于如何选择用药，官方和临床医生们都有很多的建议，
简而言之就是评估用药的“临床收益和用药的风险”。
在此，小编转载并科普一下：
一、疼痛的治疗应该满足什么样的要求？
无论是医生还是患者，对于疼痛首先应该明确的是：缓解疼痛是提高患者生命质量的关键；其次，止痛治疗的最低要求是达到无痛睡眠，是真正意义上提高病人生活质量的要求。止痛治疗应达到：无痛睡眠、无痛休息和无痛活动。
在中国的传统文化里，类似“刮骨疗毒”的故事有意无意地把忍受疼痛作为正面的导向去鼓励，在不否认其培养坚强意志的同时，如果也类比于癌痛治疗，在缺医少药的古代也许尚可理解，而现代医学发展到今天，倘若还做如此想，只能谓之大谬不然了。无论是药物还是用药技术的发展，都可以让人类去祛除疼痛的肆虐了。
二、使用阿片药肯定会成瘾吗？
在当今的疼痛治疗中，阿片类药物无疑是其中的主力军。自20世纪80年代初世界卫生组织提出《三阶梯止痛方案》以来的20多年中，国际上大力提倡在慢性疼痛中使用吗啡和其他阿片类止痛剂的口服控缓释剂型（以美施康定、奥施康定为代表），这类制剂应用现代高科技手段，使药物在胃肠道缓慢释放、吸收，血药浓度能在较长时间内保持稳定止痛浓度，不会造成血药浓度迅速上升，达不到成瘾的浓度，因而是安全的。
所谓成瘾特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，其目的是为了达到“欣快感”。这种对药物的渴求行为导致药物的滥用。虽然近年来疼痛治疗阿片类止痛药用量出现明显增加的趋势，然而滥用阿片类药物的人数却呈现下降的趋势，证明阿片类止痛药物医疗用药并未增加阿片类药物滥用的危险。因此，对剂量需求的增加并不是阿片类药物“成瘾”的信号，随着疾病的缓解，疼痛减轻，阿片类药物剂量是可以逐步减少的。
另外成瘾性的发生率与药物的给药方式有关。静脉注射大量止痛药物，使血内药物浓度突然增高，脑内浓度也明显增高，超过所需要的止痛药浓度，易成瘾。在慢性疼痛中采用阿片类药物的控缓释制剂，药物在胃肠道缓慢释放，使血内药物浓度在一定程度上保持恒定，成瘾的现象及其罕见。
在临床中常用的阿片类药物包括硫酸吗啡控释片（美施康），盐酸羟考酮控释片，芬太尼透皮贴剂（多瑞吉），盐酸吗啡注射液，盐酸吗啡片，美沙酮片，盐酸丁丙诺非注射剂，盐酸二氢埃托啡舌下含片，吗啡栓剂等。长期的临床实践证明，以止痛治疗为目的，阿片类药物在常规剂量规范化使用情况下，疼痛患者出现成瘾的现象极为罕见，长期服用吗啡和其他阿片类药物的患者中，成瘾的患者只占0.029%和0.033%，也就是说成瘾性非常罕见的。
三、怎样正确使用阿片药？
临床中常见的其他的止痛药应用方式有口服、透皮贴剂、针剂、舌下、直肠等等。透皮贴剂使用于不能口服阿片类药物或者耐受的患者。由于其起效时间慢，影响因素多，不建议使用于开始剂量的滴定。而针剂一般用于急性疼痛或术后疼痛的患者。实际上，阿片类药物口服途径比注射途径给药更少产生依赖性。
具体不同给药方法的适应症大致如下：
1.口服给药：慢性疼痛患者首选，能口服的尽量口服，仅在能严重恶心、呕吐，不能吞咽等况下的患者考虑其他给药途径。
2.经皮给药：用于不能口服的患者，或对其他药物耐受的患者。
3.肌注：用于急性发作的患者。
4.静脉给药:其他给药方式不佳或副作用大的患者。
比较为人熟知的是肌注杜冷丁。而在使用杜冷丁时往往存在以下问题：1.止痛作用弱，其强度仅为吗啡的1/10；2.作用持续时间短，约2～4小时。此外，杜冷丁肌注给药本身会产生疼痛，长期反复使用产生神经毒性，容易“成瘾”，因此不宜用于癌痛等慢性疼痛治疗。故此，世界卫生组织（WHO）已将杜冷丁列为癌症疼痛治疗不予推荐使用的药物。
事实上，癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，也可以逐步减少阿片类药物的用量。其中，吗啡日用药剂量在30～60mg时，突然停药不会发生意外；而长期大剂量用药者，突然停药可能出现戒断综合症，应逐渐减量停药，最初两天减量25～50%，继后每2天减量25%，直至日用量减至30～60mg时停药。
四、癌症患者应该如何配合癌痛治疗？
对于癌痛患者来说，在配合治疗时应注意以下几个方面：
1.及时准确告诉医生、护士您的疼痛程度，不要忍痛；
2.按医嘱定时、定量服药；
3.止痛药应按照规定的间隔时间给药(如每隔12小时一次)，无论给药当时病人是否发作疼痛，都应定时服药；
4.不要疼痛发作时才服药，而应定时服药保证疼痛连续缓解；
5.不要因为不痛而自己减少药量或不服药，增加血药浓度的不稳定性，影响疗效，增加副作用和成瘾的机会。
除此之外，还有一些原则应灵活掌握，如正确评价疼痛程度；尽可能口服药；首次使用阿片类药物应从低剂量开始,逐渐增加剂量；首次用阿片类药物或明显加量时,注意观察镇静程度；按控/缓释制剂应整片吞服,不得嚼碎等等。
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简单做个小结
在近期召开的59期同写意论坛会议上，小编听了李长青博士的演讲，对其中一段关于“监管科学”的论述印象尤为深刻。大概的意思是：
监管科学有三个大的目标：一是要给行业提供可预测的、一致、透明、高效的监管路径；二是维护
公众健康、建立
公信；三是推动创新。
