中国肺癌脑转移诊治专家共识（2017年版）|干货提炼

脑转移分为脑实质转移和脑膜转移。实质转移最常见部位为大脑半球，随后依次为小脑、脑干。脑膜转移少见，预后更差。

肺癌脑转移发生率较其他恶性肿瘤高，约20-65%的患者会在病程中出现。

SEER数据称，非转移性腺癌、鳞癌、大细胞癌脑转移发生风险分别为11%、6%、12%。小细胞肺癌首诊时发病率即为10%，存活2年以上患者发生率达60-80%。

脑实质转移

➤颅内压增高

主要为头痛、呕吐、视神经乳头水肿三大主征；还可出现复视、黑朦、视力减退、头晕、淡漠、意识障碍、二便失禁、脉搏徐缓、血压增高等。

➤局灶性症状

精神症状（性情改变、反应迟钝、痴呆等）常见于额叶转移；癫痫多见于额叶，其次为颞叶、顶叶；感觉障碍多见于顶叶肿瘤；

运动障碍表现为肿瘤对侧肢体肌力减弱或完全瘫痪；失语症多见于优势大脑半球语言中枢转移瘤；视野损害多见于枕叶、顶叶、额叶深部；

丘脑转移可产生丘脑综合征（对侧感觉缺失和/或刺激症状、对侧不自主运动）；

小脑半球肿瘤易出现爆破性语言、眼球震颤、患侧肢体协调动作障碍、同侧肌张力减低、腱反射迟钝、易向患侧跌倒；小脑蚓部肿瘤易引发步态不稳、行走困难、站立后向后倾倒；第四脑室可早期出现积水、颅内压增高。

脑干转移出现交叉性瘫痪（病灶侧脑神经周围型瘫痪、对侧肢体中枢性瘫痪伴感觉障碍），根据受损脑神经可定位转移瘤位置：第Ⅲ对位于中脑；ⅤⅥⅦⅧ对位于脑桥；ⅨⅩⅪⅫ对位于延髓。

脑膜转移

脑膜转移临床表现复杂多样、缺乏特异性，很难与脑实质转移鉴别。部分患者会出现颈肩痛进行性加重。

主要表现为：脑实质受累及脑膜刺激表现（头痛、呕吐、颈项强直、脑膜刺激征、精神状态改变、认知障碍等）；颅神经受累表现（根据受累神经不同症状不同）；颅内压增高；如伴脊膜播散也会出现脊髓和脊神经根刺激表现（如神经性疼痛、肢体麻木、感觉性共济失调）等。

MRI为首选，平扫可见T1中低、T2中高信号，周围水肿。增强扫描可见明显强化。

CT多为等密度、低密度，少数高密度；典型病灶强化明显，周围水肿。

PET/CT肿瘤组织呈高摄取，有助于寻找原发灶。但是小脑转移灶摄取不明显。

腰穿完善脑脊液常规、生化、细胞学、病理等检查有助于明确诊断。尤其软脑膜转移患者可出现脑脊液压力增高、蛋白含量增高。

标志物包括CEA、CYFRA21-1、SCC、ProGRP、NSE、CK-BB、CgA等。

基因检测包括EGFR/ALK等。

脑转移需全身治疗基础上综合诊治。包括手术、全脑放疗（WBRT）、立体定向放疗（SBRT）、化疗、靶向药物治疗等。

NSCLC

无症状患者可先行全身治疗。EGFR/ALK阳性可选用相应靶向药物；驱动基因阴性可先行化疗。

有症状应积极局部治疗。脑转移瘤不超过3个可行手术/SBRT/SBRT联合WBRT治疗。多于3个应行WBRT或SBRT治疗。

SCLC

无症状脑转移可先行化疗，序贯WBRT；有症状的应积极应用WBRT。二次放疗要谨慎评估。

优点

1.迅速缓解颅内压、消除刺激症状；2.获取肿瘤组织；3.或达局部治愈。

适应证

活检术：明确病理、分子诊断，指导治疗。

具体适应证：1.肺原发灶隐匿/难取材；2.脑部病变不典型/难以鉴别；3.明确肿瘤坏死还是复发，评估疗效。

切除术：需综合考虑肿瘤个数、大小、部位、组织学类型、全身状况，手术选择应谨慎。

具体适应证：

1.脑内单发、部位合适、易于切除，且肿瘤/水肿占位效应较重、积水严重。SCLC不建议首选，除非出现瘤体较大、颅内压失代偿、肿瘤卒中等濒临脑疝、危及生命者。

2.多发脑转移瘤手术尚存争议。一般认为不超过3个，并且具完全切除指征可以达到较满意效果。3个以上转移瘤若有卒中、梗阻性脑积水等风险也应行手术减压。

3.肿瘤大小：直径大于3cm一般不建议放疗，可行手术；小于5mm，位于脑深部宜首选放疗、化疗；最大径在1-3cm之间视综合情况决定。

4.肿瘤部位：脑深部或功能区转移瘤手术致残率总体较高。位于脑干、丘脑、基底节转移瘤不推荐手术。

WBRT

WBRT是主要治疗手段之一，对亚临床病灶也有一定作用。随着SBRT、靶向药物的发展，应尽量推迟应用WBRT。

具体适应证：1.SBRT治疗失败；2.3个以上转移灶的NSCLC，联合SBRT加量；3.脑转移术后辅助治疗；4.广泛脑膜转移可行WBRT+椎管内化疗；5.广泛期SCLC，无论有无症状、病灶多少，可行WBRT；6.SCLC患者PCI后出现转移，谨慎再次行WBRT。

WBRT总体剂量共识为：30Gy/10f和40Gy/20f，NCCN指南中也推荐了37.5Gy/15f。部分老年患者可行20Gy/5f方案。

全脑全脊髓剂量为全脑：40Gy/2Gy/20f、全脊髓36Gy/1.8Gy/20f。

治疗时应充分结合患者情况，个体化处理。

WBRT可能导致短期、晚期记忆力下降、生活质量降低，可能与海马结构有关，多项研究在探索保护海马回的WBRT。

SBRT

SBRT包括SRS、FSRT、HSRT等等。SRS的定义为2-5f的SBRT。

目前，SRT/FSRT在肺癌脑转移中主要适应证为：

1.单发直径4cm-5cm以下的转移瘤（SCLC除外）；2.≤4个转移灶的初始治疗；3.WBRT失败后的挽救治疗；4.术后辅助治疗；5.既往接受SRS超过6个月，确认肿瘤复发后可再次行SRS；6.局限脑膜转移灶WBRT后的局部加量。

对1-4个转移灶来说，SRS较WBRT更具生存优势，更好保护认知功能。但是，远处失败率较WBRT高，需密切随访。

研究表明肺癌脑转移的高危因素：＞4个病灶、颅外疾病未控、转移灶体积＞6cm³、原发灶与脑转移诊断间隔小于60个月等。

高危患者建议SBRT联合WBRT，反之可单用SBRT。

体积较大的肿瘤（直径＞3cm）建议应用FSRT。单次剂量为3.5-4Gy，总量可在52.5Gy-60Gy。可先给予40-50Gy后休息1-2个月，缩小后进行局部补量。

NSCLC脑转移的化疗

顺铂、卡铂等可以给脑转移患者带来生存获益；培美曲塞联合铂类在非鳞NSCLC无症状患者中可以应用，序贯WBRT。

既往接受过WBRT/化疗的NSCLC患者可应用替莫唑胺提高控制、延长生存，也有报道替莫唑胺可联合WBRT应用。

替莫唑胺在NSCLC脑转移中也有报道，尚需Ⅲ期研究证实。

SCLC脑转移的化疗

环磷酰胺/依托泊苷/长春新碱、顺铂/依托泊苷/长春新碱、环磷酰胺/阿霉素/依托泊苷，对于初治SCLC脑转移患者有一定疗效，但疗效低于颅外病灶。

卡铂单药、卡铂联合伊立替康对脑转移也有一定疗效。

广泛期SCLC伴有无症状脑转移患者建议一线化疗，化疗结束或进展时考虑WBRT。

鞘内注射

注射化疗药进入蛛网膜下腔的一种方法，为脑膜转移的重要治疗手段。常用药物包括甲氨蝶呤、阿糖胞苷和塞替派，对于脑实质转移无明确证据支持。

靶向治疗

➤EGFR-TKIs

研究表明吉非替尼一线治疗EGFR基因敏感突变肺腺癌脑转移的ORR可达87.8%，中位OS21.9个月。

19外显子缺失突变较21号外显子L858R突变患者预后更佳。厄洛替尼治疗无症状NSCLC脑转移中位OS为18.9月。埃克替尼在NSCLC脑转移患者中疗效也较好。

奥希替尼对于EGFR-TKIs治疗后进展，存在T790M突变的NSCLC脑转移患者治疗效果优于化疗。

EGFR-TKIs能否联合放疗，研究结果不一致，需要综合临床个体化差异进行区分看待。

➤ALK抑制剂

中国NSCLC患者ALK融合的概率为3-11%。ALK抑制剂在ALK融合基因阳性患者中疗效优于化疗。

既往接受过克唑替尼进展的患者可以接受色瑞替尼、阿雷替尼等治疗。

➤抗血管生成

贝伐珠单抗对于非鳞NSCLC脑转移患者治疗安全、有效。回顾性分析表明，加或不加贝伐珠单抗治疗非鳞NSCLC脑转移患者，脑出血风险相似。

对症治疗

➤甘露醇

可给予20%甘露醇125-250ml，根据症状6-8h一次，严密监测电解质和尿量，治疗脑水肿、颅内压升高、防止脑疝发生。

➤糖皮质激素

地塞米松常用剂量为10-20mg静脉推注，4-6mg静脉注射，每6h重复一次。高剂量（＞32mg）有消化道出血发生风险，因此大剂量应用不超过48-72h。

警惕消化道溃疡、出血、血糖升高等不良反应。糖尿病患者慎用。

➤利尿剂

呋塞米20mg-40mg静推，依据颅内压升高程度、临床症状调整，严密监测电解质变化。

➤抗癫痫治疗

部分肺癌脑转移患者确诊前即出现癫痫，部分患者并且发展中发作。应及时给予抗癫痫药物处理。

分级预后系统（GPA）基础上，最近进一步提出了诊断特异性GPA（DS-GPA）评估系统（见下表）。

0分-1分、1. 5分-2分、2 . 5分-3分和3. 5分- 4分NSCLC患者的中位OS分别为3.02个月、5.49个月、9.43个月和14.78个月。

0分-1分、1.5分-2分、2.5分-3分和3.5分-4分SCLC患者的中位OS分别为2.79个月、4.90个月、7.67个月和17.05个月。NSCLC和SCLC脑转移患者的中位OS分别为7.0个月和4.9个月。

随访一般2-3个月一次，病情变化随时就诊。

参考文献

石远凯, 孙燕, 于金明,等. 中国肺癌脑转移诊治专家共识(2017年版)[J]. 中国肺癌杂志, 2017, 20(1):1-13.